PENGOBATAN HIPERTENSI PADA PASIEN DIABETES

 PENGOBATAN HIPERTENSI PADA PASIEN DIABETES

Diabetes merupakan faktor risiko penyakit kardiovaskular (PKV) yang terdokumentasi dengan baik.

 Menurut statistik terkini dari American Heart Association (AHA), sedikitnya 68% pasien berusia ≥65 tahun yang menderita diabetes akan meninggal karena beberapa bentuk penyakit jantung, dan 16% akan meninggal karena stroke. 

Orang dewasa yang menderita diabetes memiliki kemungkinan dua hingga empat kali lebih besar untuk meninggal karena penyakit jantung dibandingkan mereka yang tidak menderita diabetes. 

Diabetes juga dapat mengakibatkan komplikasi mikrovaskular seperti retinopati, neuropati, dan nefropati, yang merupakan penyebab utama kebutaan, amputasi kaki nontraumatik, dan penyakit ginjal stadium akhir.

Hipertensi merupakan komorbiditas umum pada pasien dengan diabetes tipe 2. 

Prevalensi hipertensi lebih tinggi pada pasien diabetes dibandingkan pada populasi umum. 

Estimasi saat ini adalah bahwa sekitar 74% pasien dewasa dengan diabetes memiliki tekanan darah sistolik (SBP) ≥140 mmHg atau tekanan darah diastolik (DBP) ≥90 mmHg atau sedang menjalani pengobatan resep untuk tekanan darah tinggi .

 Koeksistensi hipertensi dan diabetes meningkatkan insidensi penyakit kardiovaskular dan mortalitas serta meningkatkan risiko nefropati dan retinopati .

TARGET TENSI

Banyak, tetapi tidak semua, pedoman, seperti yang dijelaskan secara lebih rinci di bawah ini, menganjurkan penanganan hipertensi pada penderita diabetes hingga mencapai sasaran tekanan darah <130/80 mmHg. 

Rekomendasi ini sebagian besar didasarkan pada data dari meta-analisis, studi observasional, dan studi yang tidak bertujuan untuk menangani hipertensi diabetes hingga mencapai sasaran tekanan darah tertentu. 

Meskipun data ini secara kolektif menunjukkan hasil CVD dan mortalitas yang lebih baik dengan tekanan darah yang dikendalikan hingga <130/80 mmHg, belum ada uji coba terkontrol acak (RCT) yang menguji sasaran ini dibandingkan dengan target tekanan darah yang lebih tinggi pada penderita diabetes.

American Diabetes Association (ADA) mendefinisikan hipertensi sebagai tekanan darah sistolik ≥140 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥90 mmHg yang dikonfirmasi selama kunjungan klinik terpisah .

 Pedoman ADA saat ini merekomendasikan sasaran pengobatan tekanan darah sistolik <140 mmHg dan tekanan darah diastolik <90 mmHg untuk sebagian besar pasien diabetes . 

Mereka yang memiliki risiko kardiovaskular yang lebih tinggi mungkin memerlukan kontrol tekanan darah yang lebih intensif hingga <130/80 mmHg.

AHA, American College of Cardiology (ACC), dan beberapa perkumpulan profesional lainnya merilis pedoman bersama untuk penanganan hipertensi pada tahun 2017. 

Pedoman ini merekomendasikan untuk memulai terapi antihipertensi bagi pasien diabetes dengan tekanan darah ≥130/80 mmHg dengan target tekanan darah <130/80 mmHg. 

Meskipun pedoman ACC/AHA juga menggunakan data dari uji coba ACCORD BP untuk mendukung rekomendasi ini, target tekanan darah rendah <130/80 mmHg untuk semua pasien diabetes didasarkan pada asumsi bahwa pasien diabetes memiliki risiko kardiovaskular yang tinggi dan pada hasil dua meta-analisis yang menunjukkan pengurangan risiko kardiovaskular dan mikrovaskular yang lebih baik jika SBP dipertahankan pada <130 mmHg .

Rekomendasi Joint National Committee (JNC 8) kedelapan telah menjadi panduan utama untuk manajemen pasien dalam pengaturan perawatan primer sejak dirilis pada tahun 2014. 

Rekomendasi tersebut merekomendasikan untuk memulai pengobatan hipertensi pada pasien diabetes yang tekanan darahnya >140/90 mmHg dengan sasaran pengobatan SBP <140 mmHg dan DBP <90 mmHg. 

Sasaran SBP didasarkan pada uji coba ACCORD BP yang serupa dengan pedoman terkini lainnya, serta uji coba lain yang melibatkan pasien diabetes seperti uji coba Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) dan Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) (12,13). Pilihan target DBP <90 mmHg didasarkan pada empat RCT yang dilakukan antara tahun 1970 dan 2008 yang menunjukkan penurunan morbiditas dan mortalitas serebrovaskular dan penurunan kejadian gagal jantung pada pasien yang mencapai DBP <90 mmHg.

Departemen Urusan Veteran (VA) dan Departemen Pertahanan (DoD) AS juga merilis pedoman hipertensi untuk penyedia layanan perawatan primer pada tahun 2014. 

Berdasarkan rekomendasi ini, sasaran terapi untuk pasien diabetes dari segala usia adalah <150/85 mmHg. 

Pedoman ini juga menyarankan bahwa beberapa pasien diabetes yang dapat mentoleransi terapi antihipertensi yang lebih intensif harus diobati hingga tekanan darah sasaran <140/85 mmHg. Sasaran tekanan darah sistolik standar untuk pasien diabetes <150 mmHg dari pedoman VA/DoD didasarkan pada data dari SHEP, uji coba Syst-Eur, dan Studi Diabetes Prospektif Inggris (UKPDS). 

Sasaran tekanan darah sistolik yang lebih ketat yaitu <140 mmHg dianggap sebagai rekomendasi yang lemah dibandingkan dengan rekomendasi yang kuat yaitu <150 mmHg karena belum ada uji coba intervensional prospektif pada pasien diabetes yang menguji kemanjuran penargetan tekanan darah sistolik <140 mmHg dibandingkan dengan <150 mmHg. Sasaran tekanan darah diastolik <85 mmHg didasarkan pada hasil uji coba Hypertension Optimal Treatment (HOT) dan UKPDS.

Asosiasi Diabetes Kanada (CDA) merilis pedoman untuk penanganan hipertensi pada pasien diabetes pada tahun 2013 . 

Pedoman ini merekomendasikan target tekanan darah sistolik <130 mmHg dan target tekanan darah diastolik <80 mmHg. 

Penentu utama target tekanan darah sistolik yang disebutkan dalam pedoman tersebut adalah uji coba ACCORD BP, meskipun CDA juga mengandalkan data dari uji coba HOT dan beberapa meta-analisis.

European Society of Hypertension (ESH) dan European Society of Cardiology (ESC) juga merilis pernyataan bersama tentang penanganan hipertensi pada pasien diabetes. 

Mereka merekomendasikan pencapaian target tekanan darah <140/85 mmHg pada pasien diabetes. Target tekanan darah sistolik terutama didasarkan pada hasil uji coba ACCORD BP.

Terapi Hipertensi Awal pada Pasien Diabetes

Meskipun perubahan gaya hidup, termasuk modifikasi pola makan, penurunan berat badan, peningkatan aktivitas fisik, pengurangan asupan garam, penghentian tembakau, dan kebersihan tidur yang tepat, diketahui dapat meningkatkan kesehatan metabolisme dan mengurangi tekanan darah, intervensi farmakologis sering kali diperlukan untuk mencapai sasaran tekanan darah yang optimal pada pasien diabetes. 

Menurut rekomendasi ADA, terapi lini pertama harus mencakup golongan obat dengan manfaat kardiovaskular yang terbukti seperti penghambat sistem renin-angiotensin (RAS) (penghambat enzim pengubah angiotensin [ACEI] atau penghambat reseptor angiotensin [ARB]), diuretik seperti thiazide, atau penghambat saluran kalsium dihidropiridin (CCB). 

Tidak ada bukti kuat yang mendukung satu golongan obat dibandingkan golongan obat lain kecuali data yang mendukung penggunaan awal penghambat RAS pada pasien dengan proteinuria nyata (rasio albumin-kreatinin urin >300 mg/g). 

Para ahli ACC/AHA menekankan bahwa penurunan tekanan darah merupakan pendekatan utama untuk mengurangi risiko kardiovaskular pada pasien hipertensi tanpa menyebutkan preferensi mengenai agen antihipertensi mana yang harus dimulai terlebih dahulu. 

Berdasarkan rekomendasi anggota panel yang ditunjuk untuk JNC 8, pasien non-kulit hitam dengan diabetes harus merasakan manfaat terapeutik yang sama terlepas dari apakah ACEI/ARB, CCB, atau diuretik seperti thiazide dimulai untuk pengobatan hipertensi, sedangkan, untuk pasien kulit hitam dengan diabetes, pengobatan antihipertensi awal harus berupa diuretik seperti thiazide atau CCB .

Diuretik seperti thiazide direkomendasikan sebagai terapi lini pertama hipertensi pada populasi hipertensi umum, termasuk pasien dengan diabetes, oleh pedoman praktik klinis hipertensi VA/DoD untuk penyedia layanan perawatan primer . 

Penulis pedoman ini menyarankan untuk memilih klortalidon atau indapamida daripada hidroklorotiazid.

Pedoman CDA menyarankan bahwa ACEI atau ARB harus direkomendasikan sebagai terapi awal bagi orang dengan penyakit kardiovaskular atau penyakit ginjal, termasuk mereka yang memiliki mikroalbuminuria, dan bagi mereka yang memiliki faktor risiko kardiovaskular. 

Bagi individu dengan diabetes dan hipertensi yang tidak termasuk dalam rekomendasi di atas, ACEI/ARB, CCB dihidropiridina, atau diuretik seperti thiazide/thiazide dianggap sama efektifnya dalam manajemen tekanan darah.

Terakhir, rekomendasi ESH/ESC menekankan bahwa semua kelas agen antihipertensi direkomendasikan dan dapat digunakan pada pasien diabetes dengan peringatan bahwa penghambat RAS mungkin lebih disukai jika terdapat proteinuria atau mikroalbuminuria.

Sedikit yang diketahui mengenai apakah ada manfaat tambahan dari penggunaan awal protokol antihipertensi yang lebih intensif pada pasien diabetes. Pernyataan posisi ADA merekomendasikan memulai monoterapi jika tekanan darah awal pasien antara 140/90 dan 159/99 mmHg (19). Untuk pasien dengan tekanan darah ≥160/100 mmHg, para ahli ini menganjurkan rejimen farmakologis awal yang mengandung dua obat antihipertensi (19). Rekomendasi ini didasarkan pada hasil dua studi acak berdurasi 3–6 bulan yang menunjukkan bahwa proporsi peserta yang lebih besar dengan SBP awal >160 mmHg mampu mencapai kontrol tekanan darah target ketika awalnya diobati dengan dua obat penurun tekanan darah (20,21). Implikasi jangka panjang dari studi jangka pendek ini tidak diketahui. Hipertensi merupakan penyakit kronis, dan tidak jelas apakah penurunan tekanan darah yang cepat memberikan manfaat langsung pada pasien diabetes dan khususnya pada mereka yang berusia lanjut, memiliki beberapa penyakit penyerta termasuk penyakit ginjal, memiliki polifarmasi, atau berisiko mengalami hipotensi ortostatik. Kami menyarankan agar penyedia layanan kesehatan menggunakan penilaian klinis sebelum memilih intensitas terapi antihipertensi awal pada populasi diabetes.