HYPERTENSION RESISTANT

 HYPERTENSION RESISTANT

Hipertensi resistan didefinisikan sebagai tidak tercapainya kendali tekanan darah (TD) yang memadai, yaitu mempertahankan nilai TD sama dengan atau di atas 140/90 mm Hg saat menggunakan 3 obat antihipertensi, termasuk diuretik, dikombinasikan dengan tepat dan pada dosis maksimum.

Menurut definisi saat ini, hipertensi resisten juga harus didiagnosis pada pasien yang kontrol tekanan darah normalnya telah tercapai tetapi dengan penggunaan 4 atau lebih obat antihipertensi.

Dengan demikian, istilah RH mengacu pada hipertensi dengan tekanan darah yang terkendali dan tidak terkendali, tergantung pada jumlah agen antihipertensi yang digunakan.

Diagnosis RH memerlukan jaminan kepatuhan pengobatan antihipertensi dan pengecualian “efek jas putih” (TD di tempat praktik di atas target tetapi TD di luar tempat praktik di bawah atau sama dengan target).

Setelah kepatuhan pengobatan antihipertensi dipastikan dan pencatatan tekanan darah di luar klinik menyingkirkan efek jas putih, evaluasi meliputi identifikasi masalah gaya hidup yang berkontribusi, deteksi obat yang mengganggu efektivitas pengobatan antihipertensi, skrining hipertensi sekunder, dan penilaian kerusakan organ target.

Penatalaksanaan RH meliputi memaksimalkan intervensi gaya hidup, penggunaan diuretik seperti thiazide yang bekerja lama (klortalidon atau indapamida), penambahan antagonis reseptor mineralokortikoid (spironolakton atau eplerenon), dan, jika tekanan darah tetap tinggi, penambahan obat antihipertensi secara bertahap dengan mekanisme kerja yang saling melengkapi untuk menurunkan tekanan darah. Jika tekanan darah tetap tidak terkontrol, disarankan untuk berkonsultasi dengan spesialis hipertensi.

Rekomendasi baru untuk pendeteksian, evaluasi, dan penanganan hipertensi telah dipublikasikan dalam pedoman praktik klinis American College of Cardiology/American Heart Association (AHA) tahun 2017 untuk pencegahan, pendeteksian, evaluasi, dan penanganan tekanan darah tinggi pada orang dewasa.

Di antara rekomendasinya, pedoman tahun 2017 tersebut menurunkan ambang batas tekanan darah untuk memulai terapi antihipertensi menjadi ≥130/80 mmHg untuk orang dewasa dengan penyakit kardiovaskular atau risiko penyakit kardiovaskular aterosklerotik 10 tahun ≥10% dan target tekanan darah pengobatan menjadi <130/80 mmHg untuk sebagian besar individu. Rekomendasi ini memengaruhi ambang batas tekanan darah untuk diagnosis RH dan dengan demikian akan meningkatkan prevalensinya pada populasi hipertensi. Pernyataan ilmiah saat ini konsisten dengan pedoman American College of Cardiology/AHA tahun 2017.

Identifikasi pasien hipertensi resisten dalam populasi hipertensi umum sangat penting karena risiko kejadian kardiovaskular prematur yang jauh lebih tinggi pada kelompok ini, dibandingkan dengan individu dengan tekanan darah terkontrol dengan tepat, serta karena risiko komplikasi organ target yang lebih tinggi (kerusakan organ yang dimediasi hipertensi [HMOD]).

Pasien dengan hipertensi resisten lebih mungkin mengalami komplikasi vaskular (termasuk stroke) dan eksaserbasi gagal jantung yang memerlukan rawat inap.

Kematian kardiovaskular, stroke nonfatal, dan infark miokard nonfatal) terjadi secara signifikan lebih sering pada kelompok pasien dengan hipertensi resistan dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki kondisi ini.

Hipertensi resisten merupakan masalah klinis yang cukup umum

kejadian dalam kisaran 5% hingga 30% pada pasien dengan hipertensi yang diobati.

Hipertensi yang tidak terkontrol dan diobati harus dikonfirmasi dengan pengukuran tekanan darah di luar klinik, sebaiknya dengan pemantauan tekanan darah rawat jalan selama 24 jam/ABPM.

Yang penting, ketidakpatuhan terhadap rekomendasi terapi harus disingkirkan sebelum mendiagnosis hipertensi resisten sejati.

Karakteristik demografi dan klinis menunjukkan bahwa pasien hipertensi resisten berusia lebih tua dibandingkan populasi umum pasien hipertensi arteri dan lebih sering menderita penyakit penyerta,seperti sindrom koroner kronis, gagal jantung dan ginjal kronis, fibrilasi atrium, diabetes, gangguan potensi, stroke atau episode iskemia sementara pada sistem saraf pusat, dan sindrom metabolik.

Bila diduga terjadi hipertensi resistan, perlu dinilai apakah farmakoterapi optimal telah diresepkan, termasuk kombinasi obat antihipertensi dan diuretik yang tepat dengan dosis yang tepat.

Penting juga untuk menyingkirkan penggunaan obat-obatan secara bersamaan yang mungkin memiliki interaksi yang tidak baik yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah.

Salah satu penyebab umum hipertensi pseudoresisten adalah kegagalan pasien untuk mematuhi rekomendasi terapi, termasuk kurangnya perubahan gaya hidup dan ketidakpatuhan terhadap regimen pengobatan yang diresepkan.

Langkah penting dalam penanganan hipertensi resisten adalah skrining tertarget dengan tes diagnostik untuk hipertensi sekunder.

Perluasan terapi obat di luar regimen 3 obat harus mencakup antagonis reseptor mineralokortikoid, khususnya spironolakton.

Pada pasien tertentu, pengobatan hipertensi berbasis perangkat dapat dipertimbangkan.

Hipertensi resistan yang nyata

Sebagian besar kasus hipertensi yang tidak terkontrol merupakan hipertensi resistan yang nyata, yaitu, situasi di mana hipertensi yang tidak terkontrol tidak disebabkan oleh resistensi aktual terhadap farmakoterapi. 

Jika hipertensi resistan diduga, diagnosis tersebut harus dikonfirmasi terlebih dahulu dengan menghilangkan penyebab umum yang menyebabkan penilaian kontrol tekanan darah yang tidak tepat, yang menyebabkan intensifikasi pengobatan yang tidak perlu dan menempatkan pasien pada risiko hipotensi. 

Jika terjadi perbedaan antara hasil pengukuran tekanan darah di kantor dan di rumah, nilai tekanan darah yang sebenarnya harus dikonfirmasi, termasuk penilaian kebenaran pengukuran tekanan darah di rumah yang diberikan oleh pasien dan pengecualian efek jas putih selama pengukuran tekanan darah di kantor. 

Saat memverifikasi diagnosis hipertensi resistan, mungkin sangat membantu untuk menggunakan metode ABPM 24 jam untuk pengukuran tekanan darah di luar kantor, untuk menghilangkan kemungkinan bias yang disebabkan oleh lingkungan medis atau pengukuran tekanan darah sendiri di rumah yang tidak tepat oleh pasien.

Kemungkinan penyebab hipertensi resisten yang nyata

Kepatuhan pasien terhadap anjuran memerlukan penilaian cermat terhadap perubahan gaya hidup yang sebenarnya, seperti penurunan berat badan, aktivitas fisik rutin, pengurangan konsumsi alkohol dan garam, atau penghentian merokok. 

Jika hipertensi resisten diduga, perlu dinilai apakah farmakoterapi optimal telah diresepkan, termasuk kombinasi obat antihipertensi dan diuretik yang tepat pada dosis yang tepat. 

Penting juga untuk menyingkirkan penggunaan obat paralel yang mungkin memiliki interaksi yang tidak menguntungkan yang menyebabkan peningkatan tekanan darah, misalnya, obat antiinflamasi nonsteroid atau glukokortikosteroid.

Ketidakpatuhan terhadap pengobatan sebagai penyebab hipertensi resisten yang nyata

Diperkirakan sebanyak 50% hingga 80% pasien hipertensi yang diberi resep obat antihipertensi menunjukkan kepatuhan yang kurang optimal.

Penyebab umum lain hipertensi pseudoresisten adalah kegagalan pasien untuk mematuhi rekomendasi terapi. 

Analisis dari uji klinis menunjukkan bahwa bahkan lebih dari 40% pasien yang dirujuk ke pusat-pusat yang mengkhususkan diri dalam hipertensi resisten tidak mengonsumsi semua obat yang direkomendasikan, dan lebih dari 10% pasien tidak mengonsumsi obat yang diresepkan, sebagaimana dikonfirmasi oleh tidak adanya metabolitnya dalam uji laboratorium.

Sudah menjadi fakta umum bahwa dengan peningkatan jumlah obat yang diresepkan dan kompleksitas yang lebih besar dari rejimen terapi, jumlah kelalaian dosis obat oleh pasien meningkat. 

Peningkatan kerja sama di pihak pasien dapat dicapai dengan menyederhanakan skema terapi dan meminimalkan jumlah Tablet yang diresepkan (dengan penggunaan kombinasi pil tunggal obat antihipertensi). 

Pasien dengan hipertensi resisten sering kali memerlukan pengobatan lebih dari sekali sehari, jadi penting untuk mempertimbangkan gaya hidup dan aktivitas sehari-hari mereka saat mengusulkan jadwal dosis obat.

Untuk mengontrol apakah pasien mengikuti anjuran terapi, banyak ahli menyarankan untuk mengurangi waktu antara kunjungan tindak lanjut, meresepkan obat untuk periode yang lebih pendek, meminta pasien membawa kemasan obat kosong ke kunjungan tindak lanjut, atau menggunakan dispenser obat.

 Penggunaan aplikasi seluler juga dapat membantu meningkatkan keterlibatan pasien dalam proses terapi, dengan mengingatkan untuk minum obat atau memberikan pengukuran tekanan darah. 

Aplikasi juga dapat mengharuskan pasien memasukkan nilai tekanan darah saat ini atau mendapatkannya melalui koneksi nirkabel dengan monitor tekanan darah, yang nantinya memungkinkan pembuatan berbagai jenis statistik.

Konfirmasi kepatuhan terhadap pengobatan antihipertensi dapat dilakukan dengan skrining obat pada urin atau darah jika tersedia atau dengan penanda farmakodinamik paparan obat (bradikardia pada β-bloker, peningkatan kadar asam urat dalam darah pada diuretik, peningkatan konsentrasi renin plasma pada diuretik atau inhibitor sistem renin-angiotensin).

Salah satu alasan pasien secara terang-terangan tidak mematuhi pengobatan antihipertensi mungkin adalah pengalaman yang tidak menyenangkan dengan berbagai pengobatan yang menyebabkan reaksi obat yang merugikan (ADR). 

Pada kelompok yang terdiri dari 1000 pasien hipertensi, yang riwayat medisnya terkait ADR dinilai dengan kuesioner standar dan dikonfirmasi dalam catatan medis, prevalensi pernah mengalami ADR adalah 40,7% pada pria dan 53,6% pada wanita. Risiko mengalami ADR meningkat secara signifikan seiring dengan durasi hipertensi yang lebih lama. Selain itu, sindrom intoleransi multiobat, yang didefinisikan sebagai mengalami efek samping saat mengonsumsi  atau lebih golongan obat, terjadi pada 8% pasien hipertensi yang diteliti.

Pemeriksaan diagnostik

Menurut pedoman European Society of Hypertension (ESH) tahun 2023, pengecualian hipertensi pseudoresisten memerlukan: 

1) demonstrasi ABPM yang meningkat; 

2) pengecualian bahwa peningkatan tekanan darah berasal dari pengukuran tekanan darah yang tidak akurat, misalnya, peningkatan tekanan darah palsu yang dikaitkan dengan kalsifikasi arteri brakialis yang nyata, terutama pada pasien yang lebih tua atau pada pasien dengan penyakit ginjal kronis (CKD) stadium lanjut; 

3) pengecualian penyebab sekunder hipertensi atau ketidakpatuhan terhadap regimen pengobatan yang ditentukan 

Prevalensi hipertensi sekunder, khususnya yang disebabkan oleh aldosteronisme primer dan stenosis arteri ginjal aterosklerotik (khususnya pada pasien lanjut usia atau pasien dengan CKD) dapat mencapai 10%–20% dari individu dengan hipertensi resisten.

Skrining untuk apnea sleep obstruktif (OSA) (riwayat tidur dan tes khusus) tidak boleh diabaikan, karena kondisi ini sering terlibat dalam hipertensi resisten, termasuk hipertensi malam hari.

OSA ditemukan hingga pada 83% pasien dengan hipertensi resisten. 

Selain itu, pasien dengan hipertensi resisten memiliki risiko OSA 2,5 kali lipat lebih tinggi dibandingkan dengan pasien hipertensi lainnya.

Displasia fibromuskular, yang tidak lagi dianggap sebagai penyebab langka hipertensi renovaskular pada wanita muda, tetapi muncul sebagai penyakit arteri sistemik pada kedua jenis kelamin pada usia berapa pun dan dengan berbagai manifestasi, juga harus diperhitungkan saat mencari kemungkinan penyebab sekunder hipertensi resisten.

Identifikasi hipertensi resisten yang nyata penting dalam mencegah diagnostik yang mahal dan berpotensi berisiko serta menghindari intensifikasi pengobatan yang tidak dapat dibenarkan yang membawa risiko efek samping pada kelompok pasien yang tidak menderita hipertensi resisten sejati.

 Insiden hipertensi resisten sejati mungkin lebih rendah daripada yang diterima secara umum.

Pasien dengan hipertensi resisten sejati ditandai dengan tekanan darah sistolik yang sangat tinggi dan sering didiagnosis dengan komplikasi organ target lanjut yang terkait dengan hipertensi arteri.

Mereka berisiko lebih tinggi mengalami HMOD, CKD, dan kejadian kardiovaskular prematur.

Tahap manajemen berikutnya untuk pasien dengan hipertensi resisten adalah skrining yang ditargetkan dengan uji diagnostik untuk hipertensi sekunder.

Penulis pedoman ESH yang diperbarui mengusulkan pendekatan dengan perhatian khusus pada entitas penyakit terpilih yang mungkin bertanggung jawab atas bentuk hipertensi sekunder. 

Penekanan khusus diberikan pada tanda dan gejala yang sering menyertai, termasuk OSA (mendengkur, kantuk berlebihan di siang hari), hiperaldosteronisme primer (hipokalemia spontan, kelemahan otot), CKD (klirens kreatinin <⁠30 ml/menit), stenosis arteri ginjal (jenis kelamin perempuan, usia muda atau adanya aterosklerosis di lokasi lain, fungsi ginjal yang memburuk), feokromositoma (hipertensi paroksismal, palpitasi, sakit kepala), sindrom Cushing (wajah bulan, obesitas sentral, stretch mark kulit), atau koarktasio aorta (perbedaan denyut nadi di arteri brakialis dan femoralis, murmur sistolik di area interskapular).

Penatalaksanaan hipertensi resisten sejati

Inisiasi pengobatan hipertensi resisten didasarkan pada pengenalan rejimen 3 obat yang direkomendasikan oleh pedoman, jika belum pernah digunakan sebelumnya. 

Rejimen ini harus terdiri dari obat yang menghambat sistem renin-angiotensin-aldosteron (yaitu, penghambat enzim pengubah angiotensin atau penghambat reseptor angiotensin), diuretik thiazide atau diuretik sejenis thiazide, dan antagonis kalsium . 

Untuk meningkatkan kepatuhan pengobatan, rejimen harus diberikan pada dosis maksimum yang dapat ditoleransi dan dalam bentuk sediaan pil tunggal. 

Pengenalan prinsip pengobatan ini pada beberapa pasien dengan hipertensi resisten sudah memungkinkan tercapainya tingkat kontrol tekanan darah yang tepat.

Menurut pedoman ESH 2023 yang baru-baru ini diterbitkan, karena retensi volume yang disebabkan oleh multifaktorial sering terjadi, asupan natrium yang dikurangi (<⁠2 g/hari) atau NaCl (<⁠5 g/hari) dan peningkatan intensitas terapi diuretik, terutama pada pasien yang lebih tua, pasien asal Afrika Hitam, atau individu dengan CKD, harus diterapkan. 

Intervensi diet sangat penting, karena kepatuhan terhadap pedoman diet rendah, bahkan di antara pasien dengan penyakit kardiovaskular yang sudah ada.

Jika laju filtrasi glomerulus (eGFR) di atas 30 ml/menit/1,73 m2, kontrol BP dapat ditingkatkan dengan meningkatkan dosis diuretik thiazide saat ini atau dengan beralih ke diuretik seperti thiazide yang mungkin lebih kuat dan bekerja lebih lama (indapamide atau chlorthalidone). 

Jika eGFR di bawah 30 ml/menit/1,73 m2, diuretik loop (furosemide, bumetanide, atau torsemide) harus menggantikan diuretik thiazide/seperti thiazide, meskipun thiazide dapat mempertahankan efek natriuretik dan antihipertensinya. 

Dalam uji coba CLICK (Chlorthalidone in Chronic Kidney Disease),28 pasien dengan CKD stadium 4 (eGFR, 15–29 ml/menit/1,73 m2) dan hipertensi yang tidak terkontrol dengan baik, menunjukkan penurunan tekanan darah sistolik 24 jam sekitar 10 mmHg dengan chlortalidone dibandingkan dengan plasebo, dan efek antihipertensi terbukti secara khusus pada pasien yang sudah menggunakan diuretik loop. 

Furosemide dan bumetanide harus diberikan dua kali sehari, karena durasi kerjanya yang pendek, sedangkan agen yang bekerja lebih lama, seperti torsemide, dapat diberikan sekali sehari.

EVALUASI  HR

AS DEFINITION OF HR

|

EXCLUDE PSEDO HR( adherence to th/, 24 hour BP ambulatory )

|

ASSES FOR SECONDARY HT

|

ASSES TARGET ORGAN DAMAGE( ocular, lvh, ami,proteinuria, eGFR, brachial index)

MANAGEMENT OF RH

STEP 1

- low salt diet : < 2400 md/dl

- cukup tidur

- weight loss

- exercise

- optimalisasi kombinasi 3 obat : ARB + CCB + diuretik

STEP 2

- Diuretik gantikan dengan chlortalidone atau indapamide

STEP 3

+ kan spirinolactone atau eplerenon

STEP 4

- consider b blocker : metoprolol, bisoprolol atau alfa beta blocker : labetalol, carvedilol, jika HR >70

- jika b bloker kontra indikasi, maka consider alfa central agonis( clonidine patch weekly atau guanfacine sebelum tidur )

- jika ini kontra indikasi maka consider diltiazem one daily

STEP 5

- tambahkan hydralazine 25 mg 3 x 1, pd pasien dgn congestive herat failure dgn reduced ejection fraction

- hydralazine hrs diberikan dgn isosorbid dinitrate 30 mg daily ( max 90 mg )

STEP 6

- minoxidil 2,5 mg  3 x 1