ANEMIA PADA REMAJA

 ANEMIA PADA REMAJA

Penyebab :

USIA

1.Kelahiran hingga tiga bulan 

– Penyebab anemia yang paling umum pada bayi muda adalah "anemia fisiologis," yang terjadi pada usia sekitar enam hingga sembilan minggu. 

Eritropoiesis menurun drastis setelah lahir sebagai akibat dari peningkatan oksigenasi jaringan, yang mengurangi produksi eritropoietin . Pada bayi cukup bulan yang sehat, kadar HGB tinggi (>14 g/dL) saat lahir dan kemudian menurun dengan cepat, mencapai titik terendah sekitar 10 hingga 11 g/dL pada usia enam hingga sembilan minggu, yang disebut "anemia fisiologis pada masa bayi" (juga disebut "titik terendah fisiologis").

Anemia patologis pada bayi baru lahir dan bayi muda dibedakan dari anemia fisiologis dengan salah satu dari berikut ini :

• Anemia (HGB <13,5 g/dL) dalam bulan pertama kehidupan

• Anemia dengan kadar HGB lebih rendah daripada yang biasanya terlihat pada anemia fisiologis (yaitu, <9 g/dL)

• Tanda-tanda hemolisis (misalnya, penyakit kuning, sklera ikterus, atau urin berwarna gelap) atau gejala anemia (misalnya, mudah tersinggung atau kurang makan)

Penyebab umum anemia patologis pada bayi baru lahir meliputi kehilangan darah, penyakit hemolitik imun (yaitu, ketidakcocokan Rh atau ABO), infeksi kongenital, transfusi darah kembar, dan anemia hemolitik kongenital (misalnya, sferositosis herediter, defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase [G6PD]).

Hiperbilirubinemia pada periode bayi baru lahir menunjukkan etiologi hemolitik; mikrositosis saat lahir menunjukkan kehilangan darah intrauterin kronis atau talasemia.

Dibandingkan dengan bayi cukup bulan, bayi prematur lahir dengan HCT dan HGB yang lebih rendah, memiliki masa hidup sel darah merah (RBC) yang lebih pendek, dan memiliki gangguan produksi eritropoietin karena fungsi hati yang belum matang . Oleh karena itu, penurunan produksi RBC terjadi lebih awal setelah lahir dan lebih parah daripada anemia yang terlihat pada bayi cukup bulan. Hal ini disebut sebagai "anemia prematuritas" dan dibahas secara rinci secara terpisah.

2.Bayi usia tiga hingga enam bulan

 Anemia yang terdeteksi pada usia tiga hingga enam bulan menunjukkan hemoglobinopati atau anemia hemolitik turunan lainnya.

Kekurangan zat besi gizi merupakan penyebab anemia yang tidak mungkin terjadi sebelum usia enam bulan pada bayi cukup bulan. 

Balita – Pada balita, penyebab anemia yang didapat lebih mungkin terjadi, khususnya anemia defisiensi besi. 

Skrining untuk anemia defisiensi besi dianjurkan pada semua anak kecil pada usia 9 hingga 12 bulan.

 Pada usia tersebut, anak-anak yang disusui secara eksklusif atau disusui tanpa suplementasi zat besi yang cukup berisiko paling tinggi mengalami defisiensi zat besi. 

Sebaliknya, bayi yang terutama menerima susu formula yang diperkaya zat besi selama tahun pertama kehidupan berisiko mengalami defisiensi zat besi setelah beralih ke susu sapi. 

Oleh karena itu, skrining laboratorium tambahan harus dipertimbangkan pada anak-anak dengan faktor risiko tambahan (misalnya, asupan susu sapi yang berlebihan pada balita usia 12 hingga 36 bulan). 

3.Anak usia sekolah 

Prevalensi anemia defisiensi besi pada anak usia sekolah rendah, sehingga penyelidikan lebih lanjut untuk penyebab anemia lainnya umumnya diperlukan.

4.Remaja 

Menstruasi pertama dan peningkatan pertumbuhan merupakan faktor risiko kekurangan zat besi pada kelompok usia remaja. 

Anemia atlet dan penyebab anemia lainnya juga harus dinilai berdasarkan riwayat klinis.

SEX

Beberapa penyebab anemia yang diwariskan bersifat terkait-X (misalnya, defisiensi G6PD dan anemia sideroblastik terkait-X) dan paling sering terjadi pada pria.

Pada remaja putri pascamenarche, perdarahan menstruasi yang berlebihan merupakan penyebab utama anemia dan kekurangan zat besi. 

Dalam beberapa kasus, evaluasi untuk kelainan perdarahan yang mendasarinya mungkin diperlukan.

ETNIK

Latar belakang etnis dan keturunan dapat meningkatkan kemungkinan pra-tes hemoglobinopati dan enzimopati spesifik (misalnya, defisiensi G6PD). Sebagai contoh:

●HGB S dan C paling sering terlihat pada individu keturunan Afrika atau Hispanik, dan populasi Timur Tengah. 

●Sindrom talasemia lebih umum terjadi pada individu keturunan Mediterania dan Asia Tenggara. 

●Defisiensi G6PD lebih umum terjadi pada individu Yahudi Sephardi; individu kulit hitam dari Afrika sub-Sahara atau Brasil; orang Afrika-Amerika; dan orang-orang dari Thailand, Sardinia, Yunani, Cina Selatan, dan India (daerah tempat malaria pernah endemik) 

EVALUASI

Riwayat

Evaluasi anak yang menderita anemia dimulai dengan riwayat yang menyeluruh. Gejala anemia, perdarahan, penyakit kuning, infeksi, riwayat medis sebelumnya, riwayat keluarga, riwayat pola makan, dan riwayat perkembangan dapat memberikan petunjuk penting tentang penyebab anemia (tabel 2):

●Gejala – Mengkarakterisasi gejala membantu menjelaskan tingkat keparahan dan kronisitas anemia dan dapat mengidentifikasi pasien dengan kehilangan darah atau etiologi hemolitik:

•Gejala yang disebabkan oleh anemia – Gejala umum anemia dapat meliputi mudah lelah, lesu, takikardia, dan pucat. Bayi mungkin menunjukkan sifat mudah tersinggung dan asupan oral yang buruk. Namun, karena kemampuan kompensasi tubuh, pasien dengan anemia kronis mungkin memiliki sedikit atau tidak ada gejala dibandingkan dengan mereka yang menderita anemia akut pada kadar hemoglobin (HGB) yang sebanding.

•Gejala hemolisis – Perubahan warna urin (urin berwarna teh atau cola), ikterus sklera, atau penyakit kuning dapat mengindikasikan adanya gangguan hemolitik. Episode hemolitik yang hanya terjadi pada anggota keluarga laki-laki dapat mengindikasikan adanya gangguan terkait jenis kelamin, seperti defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD).

•Gejala perdarahan – Epistaksis parah atau berulang, perdarahan menstruasi berat, perdarahan gastrointestinal, atau gejala perdarahan lainnya harus menimbulkan kecurigaan adanya gangguan perdarahan yang mendasarinya. Kuesioner perdarahan seperti alat penilaian perdarahan International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH BAT) (tabel 3) merupakan alat skrining yang berguna untuk membantu mengidentifikasi pasien yang lebih mungkin memiliki gangguan perdarahan yang mendasarinya (yaitu, mereka yang mungkin memerlukan evaluasi laboratorium).

Epistaksis yang parah atau berulang dapat mengakibatkan anemia akibat kehilangan darah dan kekurangan zat besi, terutama pada anak-anak dengan kelainan perdarahan yang mendasarinya. 

Pada remaja putri pascamenarche, riwayat menstruasi harus diperoleh, termasuk durasi dan jumlah perdarahan. 

Penting juga untuk menentukan apakah ada riwayat keluarga dengan masalah perdarahan (misalnya, penyakit von Willebrand, gangguan trombosit), penyakit radang usus, penyakit celiac, polip usus, kanker kolorektal, telangiektasia hemoragik herediter . 

•Pica – Adanya pica, keinginan kuat untuk mengonsumsi makanan nonmakanan, harus dinilai mengingat hubungannya yang kuat dengan kekurangan zat besi. Pada anak kecil, pica dapat bermanifestasi sebagai keinginan untuk memakan tanah, batu, dan/atau kertas. Pada remaja, keinginan untuk memakan es, atau pagophagia, mungkin lebih umum terjadi.

Riwayat medis masa lalu

 Riwayat medis masa lalu harus difokuskan pada penggambaran episode anemia masa lalu dan identifikasi kondisi medis yang mendasarinya:

•Riwayat kelahiran – Riwayat kelahiran dan neonatal harus mencakup usia kehamilan, durasi rawat inap saat melahirkan, dan riwayat penyakit kuning (termasuk waktu timbulnya dan kebutuhan fototerapi) dan/atau anemia pada periode bayi baru lahir. Hasil skrining bayi baru lahir (yang biasanya mencakup skrining untuk penyakit sel sabit dan talasemia) harus ditinjau. 

•Riwayat anemia – Hitung darah lengkap (CBC) sebelumnya, jika tersedia, harus ditinjau. Jika anak tersebut sebelumnya telah terdokumentasi anemia, rincian tambahan harus diminta (termasuk durasi, etiologi, terapi, dan resolusi). Adanya anemia pada CBC sebelumnya menunjukkan kelainan bawaan, sedangkan anemia pada pasien dengan CBC normal yang terdokumentasi sebelumnya menunjukkan etiologi yang didapat. Pasien dengan hemoglobinopati tertentu (seperti HGB E atau berbagai talasemia) mungkin memiliki riwayat pengobatan pada beberapa kesempatan untuk diagnosis anemia defisiensi besi yang keliru. 

•Kondisi medis yang mendasari – Riwayat medis masa lalu dan tinjauan gejala harus diperoleh untuk menjelaskan kondisi infeksi atau peradangan kronis yang mendasari yang dapat mengakibatkan anemia. Perjalanan ke/dari daerah infeksi endemik (misalnya, malaria, hepatitis, tuberkulosis) harus dicatat (Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit menyediakan informasi terkini tentang malaria dan tuberkulosis). Penyakit baru-baru ini harus ditinjau untuk menyelidiki kemungkinan etiologi infeksi anemia. Riwayat pembedahan penting karena reseksi usus dapat mengakibatkan defisiensi mikronutrien

Paparan obat dan toksin

Obat-obatan yang sedang dan pernah dikonsumsi (termasuk suplemen homeopati atau herbal) harus ditinjau ulang dengan perhatian khusus pada obat oksidan yang dapat menyebabkan hemolisis, khususnya pada pasien dengan defisiensi G6PD (misalnya, obat-obatan seperti fluoroquinolone, dapson, nitrofurantoin, dan sulfonilurea; makanan seperti kacang fava; dan lainnya, seperti yang dirangkum dalam tabel . 

Kemungkinan paparan toksin lingkungan harus dieksplorasi, termasuk paparan timbal dan nitrat dalam air sumur. 

Riwayat keluarga

 Riwayat anemia dalam keluarga harus dikaji secara mendalam. Anggota keluarga yang menderita penyakit kuning, batu empedu, atau splenomegali harus diidentifikasi. Menanyakan apakah anggota keluarga telah menjalani kolesistektomi atau splenektomi dapat membantu mengidentifikasi individu lain yang menderita anemia hemolitik turunan seperti sferositosis herediter. 

Riwayat diet 

– Riwayat diet difokuskan pada penilaian asupan zat besi dan, pada tingkat yang lebih rendah, kandungan folat dan vitamin B12.

Untuk bayi dan balita, jenis diet, jenis susu formula (jika diperkaya zat besi), dan usia bayi saat susu formula atau ASI dihentikan harus didokumentasikan.

 Selain itu, jumlah dan jenis susu yang diminum pasien harus ditentukan.

Bayi dan anak-anak yang diberi susu kambing secara eksklusif dapat mengalami anemia karena kekurangan folat  

Bayi yang diberi ASI eksklusif yang tidak menerima suplementasi zat besi yang cukup mungkin mengalami anemia pada saat skrining awal pada usia 9 hingga 12 bulan, sedangkan bayi yang menerima susu formula yang diperkaya zat besi hingga usia 12 bulan tidak mungkin mengalami anemia saat ini, meskipun mereka mungkin berisiko mengalami kekurangan zat besi selama tahun kedua kehidupan setelah beralih ke susu sapi. 

Pica (terutama pagophagia, makan es) dapat menunjukkan keracunan timbal dan/atau kekurangan zat besi. 

Pada anak-anak yang lebih besar dan remaja, penting untuk menanyakan tentang praktik diet khusus (misalnya, diet vegetarian atau vegan), asupan junk food, dan kebiasaan makan yang pilih-pilih atau terbatas. 

Anak-anak dengan gangguan perkembangan saraf tertentu (misalnya, gangguan spektrum autisme) mungkin memiliki pilihan makanan yang terbatas, yang dapat mengakibatkan kekurangan gizi 

Riwayat perkembangan

 Orang tua/pengasuh harus ditanyai beberapa pertanyaan untuk menentukan apakah anak telah mencapai tonggak perkembangan yang sesuai dengan usianya. 

Keterlambatan perkembangan dapat dikaitkan dengan kekurangan zat besi, keracunan timbal, kekurangan vitamin B12/asam folat, dan anemia Fanconi .

Pemeriksaan fisik

 Pemeriksaan fisik juga dapat memberikan petunjuk penting mengenai penyebab anemia. Fokus khusus harus diarahkan pada pemeriksaan kulit, mata, mulut, wajah, dada, tangan, dan perut .

Pucat dinilai dengan memeriksa tempat-tempat yang terlihat lapisan kapiler (misalnya, konjungtiva, telapak tangan, dan dasar kuku). Namun, sensitivitas penilaian klinis pucat di lokasi-lokasi ini dalam mendeteksi anemia berat (yaitu, HGB <7 g/dL) hanya sekitar 50 hingga 60 persen.

Pasien dengan proses hemolitik yang mengakibatkan anemia dapat menunjukkan tanda-tanda ikterus sklera, penyakit kuning, dan splenomegali yang diakibatkan oleh peningkatan kerusakan sel darah merah. 

Namun, seperti halnya deteksi klinis anemia melalui evaluasi pucat, deteksi klinis penyakit kuning sering kali buruk. 

Sebagai contoh, di unit gawat darurat, deteksi klinis penyakit kuning ditemukan memiliki sensitivitas dan spesifisitas hanya sekitar 70 persen . 

Splenomegali dapat terjadi pada individu dengan anemia hemolitik bawaan seperti sferositosis herediter.

Evaluasi laboratorium 

Studi laboratorium awal meliputi pemeriksaan darah lengkap dengan indeks sel darah merah (RBC) dan tinjauan apusan darah tepi. 

Hitung retikulosit harus dilakukan, meskipun hal ini tidak diperlukan untuk diagnosis anemia defisiensi besi pada anak-anak <2 tahun yang memiliki anemia mikrositer ringan dan riwayat diet yang mencurigakan. 

Hemoglobin dan hematokrit

 Rentang referensi untuk HGB dan hematokrit (HCT) bervariasi sesuai usia, jadi penting untuk menggunakan rentang yang disesuaikan dengan usia dan jenis kelamin.

Hasil yang meningkat secara keliru dapat diperoleh saat nilai HGB dan HCT diukur menggunakan sampel kapiler (misalnya, "finger " jari atau tumit), terutama saat menggunakan pengukuran mikrohematokrit, meskipun kemungkinan menutupi anemia yang signifikan rendah . 

Hasil yang salah juga dapat terjadi dengan penghitung otomatis jika terjadi lipemia, hemolisis, leukositosis (dengan jumlah WBC >50 × 109/L), atau kadar imunoglobulin yang tinggi .

RBC

Mean Corpuscular Volume (MCV)

 MCV diukur secara langsung oleh penghitung sel darah otomatis dan menunjukkan nilai rata-rata (dalam femtoliter [fL]) dari volume sel darah merah individual dalam sampel darah. Nilai referensi untuk MCV bervariasi berdasarkan usia (bayi memiliki MCV yang meningkat dibandingkan dengan anak yang lebih tua) (tabel 1). 

Aturan praktis yang berguna untuk mengingat batas referensi bawah yang sesuai dengan usia untuk nilai MCV adalah usia 70+ dalam tahun.

MCV adalah parameter sel darah merah yang paling berguna saat mengevaluasi pasien dengan anemia dan digunakan untuk mengklasifikasikan anemia sebagai mikrositik (yaitu, ≤ persentil ke-2,5), normositik, atau makrositik (yaitu, ≥ persentil ke-97,5).

Karena retikulosit memiliki MCV yang lebih besar daripada sel dewasa (gambar 1), pasien dengan tingkat retikulositosis yang signifikan mungkin memiliki nilai MCV yang lebih tinggi dibandingkan sel darah merah normositer.

Red cell distribution  Width (RDW)

 RDW adalah ukuran kuantitatif variabilitas ukuran sel darah merah dalam sampel (anisositosis). Nilai referensi sedikit bervariasi seiring bertambahnya usia dan umumnya berkisar antara 12 dan 14 persen . 

RDW biasanya meningkat pada pasien dengan anemia defisiensi besi, dan merupakan parameter hematologi terakhir yang dinormalisasi dengan terapi zat besi.

Mean corpuscular hemoglobin concentartion (MCHC)

 MCHC adalah indeks terhitung (MCHC = HGB/HCT) yang menghasilkan nilai gram HGB per 100 mL sel darah merah. 

Nilai MCHC bervariasi tergantung pada usia (bayi memiliki nilai lebih tinggi daripada anak yang lebih tua) dan jenis kelamin (laki-laki memiliki nilai sedikit lebih tinggi daripada perempuan) anak tersebut. MCHC juga meningkat seiring dengan menurunnya usia kehamilan.

 Pengukuran MCHC dapat sedikit bervariasi berdasarkan teknologi yang digunakan dan harus ditafsirkan menggunakan rentang referensi untuk laboratorium tertentu.

MCHC memberikan penilaian kuantitatif terhadap derajat hipokromia atau hiperkromia (masing-masing MCHC ≤32 dan ≥35 g/dL).

Hipokromia dan hiperkromia biasanya dapat dilihat pada apusan perifer .

WBC dan jumlah trombosit

Leukositosis (jumlah total sel darah putih yang tinggi) paling sering menunjukkan etiologi infeksi atau, yang lebih jarang, leukemia akut. 

Neutrofil hipersegmentasi menunjukkan defisiensi vitamin B12. 

Trombositosis (jumlah trombosit yang tinggi) merupakan temuan umum pada defisiensi zat besi , dan juga sering terjadi sebagai bagian dari reaksi fase akut sebagai respons terhadap infeksi dan kondisi peradangan lainnya, khususnya penyakit Kawasaki.

Leukopenia, neutropenia, dan/atau trombositopenia dapat menandakan fungsi sumsum tulang yang abnormal atau peningkatan kerusakan sel darah perifer:

●Penyebab supresi/kegagalan sumsum tulang meliputi supresi sementara akibat infeksi virus, obat-obatan atau toksin, kekurangan nutrisi (misalnya, kekurangan asam folat atau vitamin B12 dan, jarang, kekurangan zat besi), leukemia akut, atau anemia aplastik.

●Peningkatan kerusakan sel darah perifer dapat disebabkan oleh hiperfungsi limpa ("hipersplenisme"), anemia hemolitik mikroangiopati (misalnya, sindrom uremik hemolitik), atau proses autoimun (misalnya, lupus eritematosus sistemik, sindrom Evans, penyakit limfoproliferatif autoimun).

Apusan darah 

Tinjauan apusan darah tepi merupakan bagian penting dari setiap evaluasi anemia. 

Bahkan jika indeks sel darah merah pasien berada dalam kisaran referensi, tinjauan apusan darah dapat mengungkapkan sel-sel abnormal yang dapat membantu mengidentifikasi penyebab anemia.

Ciri-ciri berikut harus diperhatikan:

●Ukuran sel darah merah

Sel darah merah normal harus memiliki diameter yang sama dengan inti limfosit kecil . 

Perbandingan ini akan membantu peneliti mengidentifikasi pasien dengan mikrositosis  atau makrositosis .

●Pucat di bagian tengah 

Sel darah merah dewasa yang normal adalah cakram bikonkaf . 

Akibatnya, sel darah merah pada apusan perifer menunjukkan area pucat di bagian tengah, yang, pada sel darah merah normokromik, kira-kira sepertiga dari diameter sel . 

Meningkatnya pucat di bagian tengah menunjukkan sel hipokromik, yang paling sering terlihat pada defisiensi zat besi  dan talasemia . 

Di sisi lain, sferosit  dan retikulosit  tidak menunjukkan pucat di bagian tengah, karena keduanya bukan cakram bikonkaf.

●Sel terfragmentasi – Meskipun indeks RBC pasien secara keseluruhan mungkin berada dalam kisaran referensi, tinjauan apusan darah dapat mengungkapkan adanya sejumlah kecil sel terfragmentasi, yang menunjukkan proses mikroangiopati.

●Ciri-ciri lain – Anemia lain dapat ditandai dengan kelainan morfologi khas, yang mungkin tidak terdeteksi tanpa pemeriksaan apusan perifer; ini meliputi:

•Sel sabit, seperti yang terlihat pada penyakit sickle cel.

•Sferosit , seperti yang terlihat pada sferositosis herediter dan hemolisis akut, atau eliptosit, seperti yang terlihat pada eliptositosis kongenital

•Stomatosit, seperti yang terlihat pada stomatositosis herediter atau didapat 

•Poikilosit pensil, yang dapat terlihat pada anemia defisiensi besi atau talasemia 

•Sel target, seperti yang terlihat pada berbagai hemoglobinopati, termasuk talasemia, serta pada penyakit hati dan pascasplenektomi 

•Sel bite, sel blister , dan badan Heinz  terlihat pada anemia hemolitik akibat sensitivitas oksidan, seperti defisiensi G6PD 

•Kehadiran banyak sel darah merah berinti menunjukkan pergantian sumsum tulang yang cepat dan terlihat pada proses hemolitik 

•Aglutinasi sel darah merah  terlihat pada anemia hemolitik aglutinin dingin

•Badan Howell-Jolly  dikaitkan dengan tidak adanya atau hipofungsi limpa

•Bintik-bintik basofilik secara klasik terlihat pada keracunan timbal dan mungkin juga terdapat pada talasemia, anemia sel sabit, dan anemia sideroblastik 

Penampakan leukosit pasien juga harus diperhatikan:

●Peningkatan neutrofil yang bersirkulasi, terutama peningkatan jumlah bentuk pita atau perubahan toksik , atau adanya limfosit atipikal  menunjukkan kemungkinan kondisi infeksi atau inflamasi 

●Neutrofil hipersegmentasi  menunjukkan defisiensi vitamin B12 atau folat

●Keberadaan bentuk WBC awal (misalnya, blast)  bersama dengan anemia harus menimbulkan kecurigaan leukemia atau limfoma 

PENDEKATAN DIAGNOSTIK

Riwayat, pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium awal digunakan untuk mempersempit kemungkinan diagnostik dan memandu pengujian lebih lanjut.

Pendekatan diagnostik untuk anak dengan anemia dan kelainan pada garis sel lainnya

Kelainan pada garis sel lainnya — Langkah pertama dalam mempersempit kemungkinan diagnostik adalah menentukan apakah pasien memiliki anemia terisolasi atau jika garis sel lainnya (yaitu, sel darah putih [WBC] dan trombosit) juga abnormal :

●Pansitopenia – Penyebab pansitopenia pada anak-anak meliputi infeksi, obat-obatan mielosupresif, leukemia, anemia aplastik, dan hipersplenisme. 

Pansitopenia yang parah harus segera memerlukan evaluasi hematologi. 

●Anemia dengan trombositopenia 

Penyebab anemia yang terkait dengan jumlah trombosit rendah meliputi sindrom uremik hemolitik, purpura trombositopenik trombotik, dan sindrom Evans. 

Jarang terjadi, anak-anak dengan anemia defisiensi besi yang parah juga dapat mengalami trombositopenia. 

●Anemia dengan trombositosis – Anemia defisiensi besi umumnya dikaitkan dengan trombositosis tetapi juga dapat dikaitkan dengan trombositopenia . 

Penyebab lain anemia yang berhubungan dengan peningkatan jumlah trombosit meliputi anemia pascasplenektomi dan infeksi atau peradangan. 

●Anemia dengan leukositosis – Penyebab anemia dengan jumlah WBC tinggi termasuk leukemia dan infeksi.

KLASIFIKASI

1.Anemia mikrositer

 Anemia mikrositer  didefinisikan sebagai anemia dengan MCV rendah (yaitu, ≤ persentil ke-2,5 untuk usia dan jenis kelamin) . 

Penyebab paling umum anemia mikrositer pada anak-anak adalah defisiensi zat besi dan talasemia . 

Peradangan yang berlangsung lama juga dapat mengakibatkan anemia mikrositer akibat eritropoiesis yang dibatasi oleh zat besi.

Lebar distribusi sel darah merah (RDW) dapat membantu dalam membedakan defisiensi zat besi dari talasemia. 

Anisositosis (RDW tinggi) merupakan ciri khas defisiensi zat besi, sedangkan RDW biasanya berada dalam kisaran referensi pada pasien dengan talasemia (meskipun RDW yang meningkat dapat terjadi).

2.Anemia normositik 

Anemia normositik didefinisikan sebagai anemia dengan MCV dalam rentang referensi (yaitu, antara persentil ke-2,5 dan ke-97,5 untuk usia dan jenis kelamin

Penyebab umum anemia normositik meliputi anemia hemolitik, kehilangan darah, infeksi, pengobatan, dan anemia penyakit kronis. 

Penyebab lain anemia normositik meliputi hipotiroidisme dan penyakit ginjal kronis.

 Eritroblastopenia transien pada masa kanak-kanak adalah aplasia sel darah merah yang didapat yang biasanya muncul dengan anemia normositik progresif pada anak-anak yang sehat dan merupakan diagnosis eksklusi

3.Anemia makrositer 

Anemia makrositer  didefinisikan sebagai anemia dengan MCV tinggi (yaitu, ≥ persentil ke-97,5 untuk usia dan jenis kelamin

Penyebab paling umum dari makrositer pada anak-anak adalah paparan terhadap obat-obatan tertentu (misalnya, antikonvulsan, zidovudine, dan agen imunosupresif). 

Penyebab lainnya termasuk kekurangan vitamin B12 atau folat, penyakit hati, anemia Diamond-Blackfan, hipotiroidisme, dan anemia aplastik

Respons retikulosit 

Jumlah retikulosit sangat membantu dalam mengevaluasi anak-anak dengan anemia normositik :

●Jumlah retikulosit tinggi – Jumlah retikulosit tinggi (>3 persen) mencerminkan peningkatan respons eritropoietik terhadap kehilangan darah atau hemolisis . 

Penyebab umum meliputi perdarahan, anemia hemolitik autoimun, membranopati (misalnya, sferositosis herediter), enzimopati (misalnya, defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase [G6PD]), hemoglobinopati (misalnya, penyakit sel sabit), dan anemia hemolitik mikroangiopati (misalnya, sindrom uremik hemolitik) 

●Jumlah retikulosit rendah atau normal – Jumlah retikulosit rendah atau normal mencerminkan produksi sel darah merah yang tidak memadai (yaitu, respons sumsum tulang yang berkurang terhadap anemia).

Penyebab respons sumsum tulang yang tidak memadai meliputi infeksi, keracunan timbal, anemia hipoplastik, eritroblastopenia sementara pada masa kanak-kanak (TEC), anemia Diamond-Blackfan (yang biasanya muncul dengan anemia makrositer), obat-obatan (sebagian besar obat yang menurunkan eritropoiesis juga memengaruhi lini sel lainnya; cisplatin adalah contoh pengobatan yang dapat menyebabkan penekanan eritropoiesis secara terpisah), dan penyakit ginjal (algoritma 2 dan algoritma 3). (Lihat "Tinjauan umum penyebab anemia pada anak-anak akibat penurunan produksi sel darah merah".)

Namun, kedua kategori ini tidak saling eksklusif. Hemolisis dapat dikaitkan dengan jumlah retikulosit yang rendah jika terdapat gangguan bersamaan yang mengganggu produksi sel darah merah (misalnya, infeksi). Demikian pula, anemia akibat kehilangan darah akut dapat dikaitkan dengan jumlah retikulosit yang rendah jika sumsum tulang tidak sempat merespons retikulosit dengan tepat, yang biasanya memerlukan waktu sekitar satu minggu.

Dalam beberapa kasus, jumlah retikulosit bergantung pada fase penyakit. Misalnya, jumlah retikulosit rendah pada anak selama fase akut TEC atau supresi sumsum tulang sementara yang disebabkan oleh penyakit virus. Namun, selama fase pemulihan dari gangguan ini, anak-anak mungkin mengalami peningkatan jumlah retikulosit saat sumsum tulang pulih dan merespons anemia. Tidak adanya ikterus sklera, penyakit kuning, dan hepatosplenomegali membedakan proses pemulihan ini dari proses hemolitik. 

Pengujian konfirmasi 

Setelah kemungkinan diagnostik dipersempit berdasarkan MCV dan jumlah retikulosit, pengujian konfirmasi dilakukan.

1. Jika anemia hemolitik dicurigai, pengujian harus mencakup uji antiglobulin langsung, bilirubin tidak langsung serum, dehidrogenase laktat, dan kadar haptoglobin. Pengujian untuk etiologi spesifik dapat mencakup uji antiglobulin langsung, uji skrining defisiensi G6PD, kerapuhan osmotik, dan/atau analisis/elektroforesis hemoglobin (HGB).

2.Jika defisiensi zat besi dicurigai, studi tambahan dapat mencakup parameter zat besi (misalnya, feritin serum). Studi zat besi tidak diperlukan pada anak-anak <2 tahun yang mengalami anemia mikrositer ringan dan riwayat diet yang menunjukkan adanya kelainan. Uji coba terapi zat besi dapat digunakan untuk mengonfirmasi diagnosis pada anak-anak ini.

3.Pengujian untuk kekurangan nutrisi lain dan/atau keracunan timbal dapat mencakup kadar folat serum, vitamin B12, dan timbal. 

4.Aspirat sumsum tulang dan/atau biopsi mungkin diperlukan untuk mengevaluasi leukemia atau penyakit lain akibat kegagalan sumsum tulang (misalnya, anemia aplastik, anemia Diamond-Blackfan).