PENANGANAN GIGITAN ULAR COBRA

 PENANGANAN GIGITAN ULAR COBRA

 ( Pengobatan kasus racun raja kobra pertama yang diketahui di Inggris, dipersulit oleh anafilaksis parah )

Ringkasan

Kami melaporkan kasus keracunan pertama yang diketahui setelah gigitan ular king cobra di Inggris. Pasien memerlukan intubasi dan ventilasi trakea. Pengobatan dengan antivenom king cobra mengakibatkan anafilaksis (bronkospasme dan hipotensi), sehingga memerlukan infus adrenalin. Trakea pasien diekstubasi 11 jam setelah pemberian antivenom.

King cobra (Ophiophagus hannah) adalah ular berbisa terpanjang di dunia, tumbuh hingga 5,5 m (18,5 kaki). 

Ia juga memiliki salah satu rentang hidup terpanjang, hidup hingga 25 tahun. 

Kami menggambarkan kasus seorang pekerja toko berusia 22 tahun yang digigit saat memberi makan seekor king kobra di gerai spesialis reptil di Bristol, Inggris.

Laporan kasus

Seorang laki-laki berusia 22 tahun datang ke Bagian Kecelakaan dan Gawat Darurat dalam waktu 20 menit setelah menerima gigitan ular kobra dewasa di bagian lateral jari telunjuk kirinya. 

Pertolongan pertama awal termasuk pembalut bertekanan di sekitar pergelangan tangan. 

Pasien tersebut diketahui menderita asma dan menggunakan inhaler, namun kondisinya baik-baik saja. 

Dia tidak memiliki riwayat gigitan ular atau alergi sebelumnya.

Setibanya di sana, ia ditemukan sadar (skor koma Glasgow 15), dengan tanda-tanda vital normal, kecuali takikardia 124 denyut.menit-. 

Keluhan awalnya adalah perasaan ‘pusing’. 

Pada pemeriksaan terdapat bekas tusukan ganda pada aspek lateral jari telunjuk kirinya antara falang tengah dan distal. 

Jari telunjuknya bengkak. Ada laserasi kaca dangkal, yang terjadi secara kebetulan, di jari tengahnya.

Dalam waktu 10 menit setelah kedatangannya, ia mengalami ptosis kelopak mata bilateral. 

Disfungsi saraf kranial merupakan manifestasi awal envenomasi setelah gigitan ular king cobra, sehingga dapat diantisipasi masalah lebih lanjut . 

Akses intravena diperoleh, darah rutin diambil dan diberikan 1000 ml saline 0,9%. Toxbase dan Sekolah Kedokteran Tropis Liverpool dihubungi untuk meminta saran lebih lanjut, dan antivenom spesifik segera dipesan dari Unit Racun Rumah Sakit Guy dan St Thomas di London. 

Perawatan pada anggota tubuh yang terkena termasuk pembalutan tekanan pada seluruh anggota tubuh hingga bahu, untuk mencegah drainase limfatik dari racun dengan berat molekul besar di bagian proksimal sambil tetap mempertahankan aliran arteri .

Dalam waktu 30 menit setelah tiba, pasien mengeluh sesak napas dan tidak mampu menelan air liur.

 Oleh karena itu, setelah pra-oksigenasi, trakea pasien diintubasi setelah induksi rangkaian cepat dengan propofol 150 mg dan suxamethonium 100 mg. 

Dia menerima 10 mg vecuronium setelah posisi tabung trakea yang benar dipastikan dan mulai diberikan titrasi infus 10 mg.ml−1 propofol dan 1 mg.ml−1 morfin. 

Sekitar 2 jam setelah kedatangannya, ia dipindahkan ke Unit Perawatan Intensif (ICU), dan pemantauan arteri invasif, akses intravena lubang besar, serta pemasangan kateter urin dan nasogastrik. 

Pada tahap ini pasien memiliki elektrokardiogram dan rontgen dada normal dan selain neutrofilia, semua tes darah normal.

Di ICU, oksigenasi dan ventilasi memadai, namun pemantauan kardiovaskular menunjukkan adanya hipertensi dengan tekanan darah sistolik 200–220 mmHg. 

Denyut nadi menjadi tidak menentu dalam kisaran 45–85 denyut.menit−1, meskipun ritme sinus tetap dipertahankan. 

Enam jam setelah pasien digigit, antivenom kuda spesifik king cobra dikirim dari London (20 vial antivenom monospesifik beku-kering untuk envenomasi Ophiophagus hannah; diproduksi oleh Queen Saovbha Memorial Institute 1871 RAMA IV Road, Bangkok 10330, Thailand). 

Ini dilarutkan dalam 200 ml air untuk injeksi dan dibuat hingga 500 ml dengan garam 0,9%, dan diinfus dengan kecepatan awal 2 ml.h−1 Setelah 15 menit, tanpa efek samping, infus ditingkatkan menjadi 999 ml. h−1 untuk memberikan dosis penuh dalam waktu 30 menit seperti yang direkomendasikan oleh produsen.

Lima menit setelah perubahan kecepatan infus, tekanan darah pasien semakin meningkat, mencapai puncaknya pada tekanan sistolik 250 mmHg. 

Pada titik ini labetalol dalam bolus 10 mg diberikan dengan total 30 mg. 

Tak lama setelah itu, dua bintik makulopapular muncul di dada pasien, dan dia diberi 200 mg hidrokortison, 10 mg klorfenamin, dan 50 mg ranitidin secara intravena. 

Dalam waktu 10 menit, ruam menjadi reaksi urtikaria kemerahan, yang akhirnya mengenai seluruh dada, panggul, dan paha atas. 

Pasien mengalami bronkospasme parah (tekanan puncak saluran napas 40–50 cmH2O, mencapai volume tidal hanya 300–350 ml) dan saturasi oksigen arteri yang diukur dengan oksimetri nadi turun hingga 80% dengan FIo2 1,0. Dalam 1 menit setelah penurunan saturasi, tekanan darah sistolik turun hingga 80 mmHg. 

Infus antivenom dihentikan karena kemungkinan terjadi anafilaksis terhadap antivenom.

Adrenalin diberikan secara intravena dalam bolus 10 μg hingga 100 μg, dan infus intravena dimulai pada 0,1 μg.kg−1.min−1. Bolus cepat 500 ml hidroksietilpati 6% diberikan dan bronkodilator diberikan. 

Tiga puluh lima menit setelah reaksi terhadap antivenom dimulai, dan dengan berlanjutnya pengobatan anafilaksis, bronkospasme dan hipotensi telah teratasi, dan ruam hampir hilang. 

Setelah saran lebih lanjut dari Liverpool, infus antivenom dimulai kembali dengan kecepatan lebih lambat yaitu 100 ml.h−1. Infus hidrokortison 200 mg selama 24 jam juga dimulai. Meskipun ruam kembali terlihat, tidak ada reaksi serius lainnya yang terlihat.

 Infus antivenom selesai 9,5 jam setelah gigitan. 

Tak lama setelah itu, infus adrenalin dihentikan (setelah total 2 jam), namun infus hidrokortison dilanjutkan.

Setelah infus antivenom selesai, pembalut tekanan limfatik dilepas. 

Ketika obat penenang dikurangi untuk memungkinkan penilaian fungsi neurologis, sekitar 17 jam setelah gigitan, terlihat jelas bahwa fungsi motorik telah pulih. 

Pasien mampu mengangkat kepalanya dari bantal, tidak ada ptosis, kekuatan anggota badan kuat, volume tidal > 10 ml.kg−1, dan refleks batuknya baik. Sisa sedasi dihentikan dan trakea pasien diekstubasi. Dia dipulangkan ke ahli bedah plastik 24 jam setelah gigitan, untuk melanjutkan penanganan iskemia terisolasi pada jari yang digigit.

DISKUSI

racun ular mengandung berbagai komponen yang bergantung pada spesies. Ini mungkin termasuk neurotoksin, miotoksin, kardiotoksin, hemolisin, antikoagulan, dan enzim seperti proteinase, fosfolipase, hialuronidase, dan enzim pelepas kinin. 

Berbagai racun tersebut sebagian besar merupakan protein dengan berat molekul besar yang, setelah digigit, diangkut melalui sistem limfatik ke sirkulasi pusat. 

 Kandungan utama racun king kobra adalah neurotoksin pascasinaps, dan satu gigitan dapat menghasilkan hingga 400–500 mg racun.

 Toksisitas racun diukur berdasarkan dosis mematikan untuk tikus, dan LD50 untuk tikus untuk racun raja kobra adalah 1,91 mg.kg−1, sehingga satu gigitan dapat mengandung hingga 15 000 LD50 dosis tikus. 

Sebagai perbandingan, ular paling berbisa di dunia, ular skala kecil elapid Australia (Oxyuranus microlepidotus), dapat menghasilkan hingga 100 mg racun dengan LD50 untuk tikus 0,01 mg.kg−1, memberikan hingga 500 000 LD50 dosis tikus per gigitan .

Untuk pengobatan antivenom yang efektif, diperlukan infus intravena.

Antivenom diproduksi menggunakan serum kuda, yang mengakibatkan masalah antigenik yang mengakibatkan tingginya insiden reaksi merugikan.

 Antivenom mungkin bersifat ‘spesifik’ – yaitu, bekerja melawan satu bisa ular tertentu – atau ‘polivalen’, biasanya mengandung antivenom untuk sejumlah ular berbisa berbeda yang berasal dari wilayah tertentu. 

Ketika spesies ular yang menyerang diketahui (seperti dalam kasus ini), antivenom spesifik harus digunakan karena terdapat insiden yang lebih besar dari reaksi merugikan terhadap antivenom ketika antivenom polivalen digunakan . 

Tujuan pengobatan dengan antivenom adalah untuk menetralkan seluruh bisa yang bersirkulasi dan semua bisa yang akan mencapai peredaran. Dosisnya tergantung pada jumlah bisa yang ada, dan jika setelah pemberian antivenom masih ada tanda-tanda envenomasi yang progresif, antivenom yang lebih banyak harus diberikan.

Penggunaan profilaksis hidrokortison dan antihistamin sebelum infus serum antivenom untuk mengurangi terjadinya atau keparahan reaksi alergi telah direkomendasikan. 

Namun, antihistamin hanya melawan efek pelepasan histamin dan hidrokortison memerlukan waktu untuk bekerja. 

Dalam perkembangan reaksi merugikan akut setelah pemberian antivenom, penggunaannya hanya memberikan manfaat langsung yang terbatas. 

Adrenalin adalah obat pilihan pada anafilaksis dan telah diusulkan berperan dalam mencegah reaksi terhadap serum antivenom. 

Terdapat bukti dari penelitian retrospektif dan penelitian plasebo acak tersamar ganda yang terkontrol dengan baik bahwa pemberian subkutan 0,25 ml adrenalin 1 : 1000 segera sebelum injeksi antivenom mengurangi kejadian efek samping dari ∼ 40% menjadi 10% tanpa efek samping tambahan yang disebabkan oleh adrenalin.

Pasien kami tidak menerima antihistamin, steroid atau adrenalin sebagai pengobatan awal. 

Pengobatan dengan adrenalin sebelum pemberian antivenom tidak tepat karena pasien menderita hipertensi dan memerlukan labetalol. Perawatan awal dengan adrenalin telah dipertanyakan pada korban gigitan ular karena risiko koagulopati dengan racun ular tertentu yang, jika terjadi hipertensi yang dipicu oleh adrenalin, dapat mengakibatkan pendarahan yang fatal. Namun, dari tujuh kasus perdarahan intraserebral fatal setelah gigitan ular yang didokumentasikan di Australia, hanya tiga yang menerima pengobatan awal adrenalin [14], dan dalam penelitian yang dilakukan oleh Heilborn dkk. [15] delapan pasien yang menerima 0,5 mg adrenalin yang diberikan dengan cara ini hanya menunjukkan peningkatan sementara pada tekanan darah sistolik, sementara tekanan darah diastolik turun.