GREEN PIT VIPER

 GREEN PIT VIPER

PENDAHULUAN

Spesies ular berbisa hijau (GPV), Trimeresurus atau Cryptelytrops, yang menimbulkan luka dengan menyuntikkan racun melalui taring depannya, merupakan ular hemattoksik .

Racunnya sebagian besar mengandung protein enzimatik dan non-enzimatik yang menyebabkan penyakit. efek lokal dan sistemik.

Gejala lokal yang umum adalah edema regional. 

Komplikasi parah seperti nekrosis kulit atau gangren digital jarang terjadi.

Efek sistemik terutama berupa hematotoksisitas yang ditandai dengan trombositopenia dan koagulopati campuran yang melibatkan efek mirip trombin, hiperfibrinolisis, dan peningkatan aktivitas aktivator plasminogen.

Namun, perdarahan sistemik hanya terjadi pada sebagian kecil pasien. pasien karena efek racunnya yang lemah.

Meskipun kematian akibat GPV jarang terjadi, gigitan Trimeresurus dianggap sebagai masalah regional dan dikategorikan sebagai masalah medis yang sangat penting di Asia Tenggara oleh Organisasi Kesehatan Dunia.

Perawatan gigitan GPV saat ini berfokus terutama:

1. pada pemberian antivenom yang tepat waktu

2. bersamaan dengan antibiotik yang tepat 

3.  manajemen bedah. 

Kami menggunakan antivenom F(ab′)2 GPV yang berasal dari kuda dari Queen Saovabha Memorial Institute dari Masyarakat Palang Merah Thailand. 

Antivenom GPV monovalen diproduksi untuk melawan T.albolabris, sedangkan antivenom hematotoksin polivalen diproduksi untuk melawan T.albolabris, Calloselasma rhodostoma, dan Daboia russelli siamensis. 

Hematotoksisitas memerlukan pemberian antivenom. 

Tantangan utama dalam praktik klinis adalah:

1.  metode dan waktu diagnosis yang tepat 

2. durasi tindak lanjut, yang sangat bervariasi meskipun rekomendasi saat ini adalah setidaknya 72 jam.

NAMA LAIN

• English:
  • White-lipped pit viper
  • Green pit viper
  • White-lipped tree viper
  • White-lipped bamboo viper
  • White-lipped island pit viper
  • Northern white-lipped pit viper
  • White-lipped green pit viper

Trimeresurus albolabris,  merupakan spesies ular berbisa yang endemik di Asia Tenggara.

Indonesia (Sumatera, Jawa, Lombok, Sumbawa, Komodo, Flores, Sumba, Roti, Kisar, Wetar).

MAKANAN ULAR

Makanannya terdiri dari burung, katak kecil, dan mamalia kecil. 

Ular ini tidak menyerang dan melepaskan mangsanya; seperti kebanyakan ular arboreal, ia akan mempertahankan mangsanya sampai mati

VENOM

Racunnya terutama bersifat hemotoksik. 

Ular ini ,  tidak lebih mematikan daripada ular berbisa Russell, namun racun hemotoksik yang

 disuntikkannya mencegah pembekuan darah di dalam tubuh yang mengakibatkan pendarahan internal.

Akibat gigitan spesies ini berkisar dari racun ringan hingga kematian. 

Racun pitviper berbibir putih mengandung sifat prokoagulan. 

Ada banyak laporan gigitan dengan sedikit kematian.

DEFINISI

Gigitan kering didefinisikan sebagai gigitan tanpa efek lokal atau sistemik.

Derajat pembengkakan ditentukan berdasarkan tingkat pembengkakan jaringan tertinggi: 

-0, tidak ada edema; 

-1, edema lokal; 

-2, hingga satu artikulasi; 

-3, lebih dari satu artikulasi; 

-4, hingga dua artikulasi; 

-5, lebih dari dua artikulasi; 

-6, hingga tiga artikulasi tubuh.

Dalam penelitian kami, derajatnya juga didefinisikan sebagai :

-tidak ada pembengkakan (tingkat 0), 

-ringan/lokal (tingkat 1-2), 

-sedang/regional (tingkat 3-4), 

-berat. /di luar regional (kelas 5–6).

Hematotoksisitas atau efek sistemik didefinisikan sebagai:

- Whole blood clotting time (WBCT) lebih dari 20 menit, 

-Venous clotting time (VCT) lebih dari 20 menit, 

-International Normalized ratio (INR) >1,2, 

-jumlah trombosit kurang dari 50.000/µL, 

-perdarahan sistemik. 

Efek sistemik ini juga merupakan indikasi terkini untuk pemberian antivenom.

Pemberian antivenom yang tepat didefinisikan sebagai pemberian dengan indikasi berdasarkan kriteria

 -gigitan ular hematotoksik  (disebutkan di atas), 

-dosis yang tepat (3-5 vial/kursus), 

-durasi (30-60 menit), 

-interval (≥6 jam).  

sesuai dengan pedoman saat ini.

Anafilaksis atau reaksi anafilaksis dini akibat racun dan antivenom dirujuk dari National Institute of Allergy and Infectious Disease dan Food Allergy and Anaphylaxis Network.

Kekambuhan didefinisikan sebagai bukti efek sistemik yang kembali normal dan kemudian kambuh lagi.

Pemulihan didefinisikan sebagai bukti efek sistemik yang kembali normal pada saat tindak lanjut terakhir.

Waktu timbulnya, kekambuhan, dan pemulihan mengacu pada interval waktu mulai dari gigitan hingga hasil penelitian.

KRITERIA SELEKSI

Kami memasukkan semua pasien yang dicurigai atau dikonfirmasi mengalami gigitan GPV yang dilaporkan. 

GPV diidentifikasi melalui:

- ular yang dibawa ke rumah sakit, 

-pengenalan pasien terhadap ular tersebut, atau gigitan ular yang tidak diketahui 

- responsif terhadap antivenom GPV.

GEJALA

Di antara 1.591 penyelidikan gigitan ular, 291 kasus didaftarkan sebagai GPV, berikut hasilnya:

Tempat gigitan paling umum adalah jari (79 kasus, 27,4%). 

Bekas taring terlihat pada 188 kasus (65,3%). 

Gigitan kering terjadi pada sembilan kasus (3,1%). 

Dua ratus enam puluh pasien (90,3%) melaporkan efek lokal. 

Sebagian besar gigitan mengakibatkan pembengkakan tingkat 1 (90 kasus, 31,2%) .

Komplikasi lokal lainnya termasuk :

nyeri (114, 39,6%), 

ekimosis (50, 17,4%), 

lepuh (22, 7,6%), 

luka berdarah (16, 5,6%), 

infeksi luka (16, 5,6%), 

nekrosis (13, 39,6%), 4,5%), 

sindrom kompartemen (9, 3,1%), 

hematoma (5, 1,7%). 

Satu pasien mengalami penyumbatan saluran napas bagian atas yang memerlukan intubasi setelah digigit di dahi. 

Delapan puluh empat pasien (29,3%) melaporkan efek lokal tanpa efek sistemik.

Efek sistemik terjadi pada 190 kasus (65,9%). 

Hitung trombosit dan VCT merupakan dua pemeriksaan yang paling banyak dilakukan. 

Perdarahan sistemik dilaporkan pada 13 kasus (4,5%). 

Perdarahan yang terjadi meliputi : 

=hematemesis (darah segar 3 kasus, kopi bubuk 1 kasus), 

=gross hematuria (3), 

=perdarahan gusi (2), 

=melena (2), 

=petechiae (2), 

=hematochezia (2), 

=perdarahan dari vagina (1) , 

=hemoptisis (1), 

=epistaksis (1). 

Tiga dari pasien ini mengalami pendarahan di beberapa tempat. 

Hanya 14 pasien (4,9%) yang mengalami efek sistemik terisolasi tanpa gejala lokal.

Pemantauan selama 24, 48, dan 72 jam setelah gigitan masing-masing mendeteksi 62,7%, 85,9%, dan 96,5% dari 190 kasus dengan efek sistemik.

REAKSI ALLERGY

Reaksi alergi terhadap venom terjadi pada 10 pasien (3,5%), yang semuanya mengalami efek sistemik.

 Median onsetnya adalah 1 jam (IQR 0,5–2,5, kisaran 0,5–2,5). 

Gejalanya meliputi anafilaksis (7 kasus) dan gejala kardiovaskular (3 kasus). 

Komplikasi lain termasuk infark miokard sekunder (1 kasus).

PENANGANAN

Seratus delapan puluh pasien (62,5%) menerima antivenom. 

Sebanyak 285 course (949 vial) antivenom diberikan, termasuk 255 course(836 vial) antivenom GPV monovalen dan 30 course (113 vial) antivenom ular hematotoksik polivalen. 

Jumlah rata-rata antivenom per kasus adalah satu course (IQR 1–2, kisaran 1–6) atau tiga vial (IQR 3–6, kisaran 2–19). 

Enam puluh delapan pasien (23,6%) menerima lebih dari satu pengobatan antivenom, karena beberapa pengobatan mengakibatkan pemulihan yang tidak memadai.

Dua ratus empat belas rangkaian antivenom (75,1% dari 285 rangkaian) dianggap sesuai dengan memenuhi indikasi antivenom. 

Indikasi antivenom yang paling umum adalah VCT berkepanjangan (144 pemberian, 50,5%). 

Enam puluh sembilan course antivenom (23,9%) diberikan tanpa indikasi. 

Tes kulit, meskipun tidak berguna, masih dilakukan pada sembilan pasien yang menerima antivenom. Enam dari delapan pasien dengan hasil positif (66,7%) dan satu dengan hasil negatif mengalami gejala alergi.

Efek sistemik berulang setelah antivenom terjadi pada 11 kasus (6,1% pasien menerima antivenom) termasuk WBCT (5 kasus), INR (3), VCT (1), trombosit (1), dan WBCT dan VCT (1).

Waktu rata-rata untuk kambuh adalah 46,75 jam (IQR 38,5–63,5, kisaran 19–98) setelah gigitan. Median onset setelah dosis terakhir antivenom adalah 21 jam (IQR 15,75–28, kisaran 13–66).

Perawatan lain termasuk antibiotik (192 kasus, 66,7%), intervensi bedah (10, 34,7%), dan komponen darah (4, 1,4%). 

Dari 9 pasien yang didiagnosis sindrom kompartemen oleh dokter primer, enam pasien mendapat antivenom. 

Fasiotomi diindikasikan pada 2 pasien bahkan setelah pemberian antivenom.

Hasil

Tidak ada amputasi atau kematian. 

Durasi tindak lanjut rata-rata adalah 3 hari (IQR 2–4, kisaran 0–10). 

Sembilan belas pasien (10% dari 190 pasien dengan efek sistemik) tidak pulih sepenuhnya, dengan INR abnormal yang persisten (10 kasus), jumlah trombosit (5), VCT (3), dan WBCT (1).

 Namun, tidak ada laporan kunjungan ulang atau perdarahan sistemik setelah keluar dari rumah sakit.

Praktik dan rekomendasi saat ini adalah, terlepas dari edema, pemeriksaan laboratorium berulang :

-setiap 6 jam selama 24 jam, 

- kemudian setiap 12-24 jam hingga 72 jam setelah gigitan. 

Hal ini dapat disesuaikan dengan :

-status klinis 

-koagulasi pasien. 

Untuk kasus dengan alergi antivenom, kami merekomendasikan :

-untuk tidak memberikan antivenom, pengobatan simtomatik, 

-premedikasi jika antivenom masih diindikasikan 

-penggunaan kembali antivenom dengan kecepatan yang lebih lambat setelah gejala mereda. 

Perawatan didasarkan pada evaluasi klinis dan keputusan yang dibuat oleh dokter utama yang menangani pasien.

DISKUSI

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa sebagian besar envenomasi GPV menimbulkan efek lokal dan/atau sistemik. 

Penelitian ini menunjukkan insiden perdarahan sistemik yang lebih rendah (6% dibandingkan dengan 20% pada penelitian sebelumnya pada tahun 1996).

Jumlah trombosit adalah yang paling sering terjadi. melakukan pengukuran laboratorium karena meningkatnya ketersediaan tes. 

VCT menunjukkan persentase kelainan tertinggi. 

Tes laboratorium yang paling dapat diandalkan, fibrinogen, adalah yang paling sedikit dilakukan.

Permulaan hematotoksisitas secara keseluruhan adalah 15 jam. 

Mereka yang memiliki faktor prognostik yang signifikan untuk efek sistemik dan lokal yang parah harus diawasi secara ketat.

Dengan melakukan tindak lanjut selama 3 hari, 96,5% pasien dengan kelainan akan terdeteksi. 

Temuan ini berkorelasi dengan laporan sebelumnya mengenai persentase kumulatif timbulnya efek sistemik (86,3% dalam 48-72 jam dan 94,6% dalam 72-96 jam)7 dan rekomendasi kami saat ini.

Kebanyakan pasien merespons terhadap tiga botol antivenom. 

Antivenom GPV Thailand terbukti efektif melawan spesies Trimeresurus lainnya.

Indikasi yang paling umum adalah VCT yang berkepanjangan. 

Beberapa antivenom diberikan tanpa indikasi yang tepat, baik sebelum konsultasi dengan pusat racun atau tanpa saran. 

Obat ini biasanya diresepkan untuk meringankan gejala lokal, meskipun penelitian sebelumnya menunjukkan hanya pengurangan minimal lingkar ekstremitas setelah gigitan GPV.

Saat ini, edema lokal bukan merupakan indikasi dalam praktik kami.

Sebagian besar reaksi alergi bersifat ringan dan hanya 6,7% yang memenuhi kriteria anafilaksis. 

Kami percaya bahwa reaksi alergi terutama tidak dimediasi oleh IgE,19,20 sehingga saat ini Pedoman ini mengizinkan penggunaan kembali antivenom (dengan memperlambat laju infus/memberikan premedikasi) jika gejalanya mereda. 

Namun, data mengenai paparan pasien sebelumnya terhadap produk yang berasal dari kuda atau domba, yang mungkin menyebabkan reaksi yang dimediasi IgE, terbatas dalam penelitian kami.

Penggunaan antibiotik sangat umum (66,7%) meskipun kontroversial dan hanya direkomendasikan pada kasus dengan infeksi.

Komplikasi bedah jarang terjadi, dan intervensi jarang diindikasikan.

Penelitian kami melaporkan koagulopati berulang dengan atau tanpa pemberian antivenom. 

KESIMPULAN

Kebanyakan gigitan GPV menyebabkan envenomasi. 

Efek lokal yang paling sering terjadi adalah pembengkakan ringan. 

Perdarahan sistemik jarang terjadi. 

Rekomendasi saat ini yaitu tindak lanjut 3 hari dapat mendeteksi hingga 96% pasien yang mungkin memerlukan terapi antivenom. 

Tidak ada morbiditas atau mortalitas parah yang dilaporkan. 

Antivenom terutama diindikasikan dengan VCT yang berkepanjangan. 

Efek samping antivenom minimal.