ANTI VENOM THERAPY

 ANTI VENOM THERAPY

Terapi antivenom seharusnya dimulai sesegera mungkin setelah deteksi envenoming sistemik.

Tidak ada kata terlambat untuk memberi antivenom bila terdapat indikasi : ENVENOMING SISTEMIS

Berikan untuk  lokal envonimation hanya untuk  ular kobra.

Antivenom TIDAK boleh diberikan untuk lokal envenoming  KECUALI gigitan ular kobra. 

Pada gigitan ular lainnya perkembangan pembengkakan harus mengingatkan bahaya yang lebih besar, serta  kewaspadaan dan lebih sering pemeriksaan  20WBCT.

Reaksi setelah pemberian antivenom -baik early (dalam beberapa jam) atau delayed (5 hari atau lebih) - adalah hal yang umum. 

Sebanyak 81% penerima antivenom menimbulkan reaksi, dan sebanyak 43% merupakan reaksi parah (Ariaratnam dkk, 2001, de Silva dkk, 2016).

PRE MEDIKASI

Mengingat tingginya kejadian reaksi terhadap antivenom yang tersedia saat ini, premedikasi dengan adrenalin dosis rendah, diberikan tepat sebelum dimulainya antivenom.

Namun, deteksi dini dan  pengobatan anafilaksis  dengan segera menjadi sangat penting.

Untuk orang dewasa tanpa penyakit penyerta dosis adrenalin adalah 0,25 mg secara subkutan (0,25 ml larutan 1:1000)

Dosis untuk anak-anak adalah 0,005 ml/kg berat badan larutan 1:1000 secara subkutan- Pedoman WHO 2016, hal. 134

Premedikasi dengan antihistamin dan hidrokortison TIDAK dianjurkan

“Penggunaan penghambat histamin anti-H1 dan anti-H2, kortikosteroid, dan kecepatan infus antivenom intravena (antara 10 dan 120 menit), tidak mempengaruhi kejadian atau tingkat keparahan reaksi antivenom dini” - (Pedoman WHO 2016: de Silva dkk, 2011; Isbister dkk, 2012).

PEMBERIAN ANTI VENOM

Antivenom diberikan secara intravena pada orang dewasa dan anak-anak, setelah pengenceran yang sesuai dengan  normal saline.

Dosis antivenom pada anak sama dengan untuk orang dewasa, karena dosis racunnya adalah sama.

 Tapi volume pengencernya harus sesuai disesuaikan agar sesuai dengan volume tubuh yang lebih kecil.

Setiap botol antivenom disediakan oleh produsen bersama dengan ampul 10 ml water untuk menyusun kembali sebelum digunakan. 

Dosis total yang akan diberikan dikelola (biasanya dinyatakan sebagai jumlah ampul atau volume yang dilarutkan) seharusnya dibuat hingga volume total 500 ml dengan normal saline dan diinfuskan selama satu jam.

DOSIS

100-200 ml (10-20 ampul) atau lebih antivenom polispesifik India dalam 400 ml saline normal diinfuskan secara intravena selama satu jam.

Dosis antivenom tergantung pada tingkat keparahan envenoming—dalam bentuk akut, parah

koagulopati setelah gigitan ular berbisa Russell  viper , 30 ampul harus diberikan sebagai dosis pertama.

COBRA & KRAIT

Biasanya  gigitan pada ular kobra dan krait dosis antivenom (10 ampul) sudah cukup.

RUSSEL'S  VIPER

Russell, bite  dosis antivenom pertama  20-30 ampul bisa diulangi dalam 6 jam dengan dosis 10 ampul jika koagulopati tetap ada

Titik akhir dari terapi antivenom adalah pembalikan koagulopati yang ditentukan secara serial kinerja 20WBCT. 

Jangan lanjutkan pemberian antivenom untuk persisten neurotoksisitas, asalkan koagulopati  telah dibalik. 

Jika terjadi gigitan ular berbisa, pantau kemanjuran antivenom dengan melakukan berulang kali 20WBCT di samping tempat tidur. 

Awalnya sebelum memulai terapi antivenom. 

Ulangi dalam 6 jam setelah infus antivenom. 

Jika darah  tidak menggumpal/clot dalam 20 menit, ulangi antivenom infus (10 ampul) dan lakukan 20WBCT , 6 jam kemudian.

Lanjutkan siklus sampai darah menggumpal/clot.

CAUTION

Amati pasien dengan cermat untuk tanda-tanda anafilaksis.

MONITOR

Denyut nadi, tekanan darah dan pernapasandan amati penampakan ruam.

Sediakan adrenalin di samping tempat tidur, masukkan ke dalam semprit, sebelum dimulainya pemberian Anti venom.

REAKSI ANAFILAKTIK

Pengobatan reaksi anafilaksis terhadap antivenom melibatkan intervensi farmakologis dan non farmakologis. 

Tindakan non-farmakologis termasuk penghentian sementara infus antivenom, manajemen jalan nafas dan resusitasi cairan. 

Farmakologi andalan Penatalaksanaannya adalah adrenalin diberikan secara intramuskular, yang ditunjukkan oleh penelitian farmakokinetik lebih unggul daripada pemberian subkutan.”

“Antihistamin dan kortikosteroid tidak lagi direkomendasikan untuk pengobatan anafilaksis”

(de Silva HA dkk, 2015; Simons FE dkk, 2011 & 2013)

Pedoman WHO tahun 2016 dengan jelas menyatakan bahwa pengobatan utama anafilaksis karena pemberian antivenom adalah pemberian adrenalin secara intramuskular (0,5 mg untuk dewasa,0,01 mg/kg berat badan untuk anak-anak). 

Selanjutnya dikatakan bahwa pengobatan tambahan dapat diberikan keadaan berikut:

• Jika terjadi bronkospasme, salbutamol atau terbutalin inhalasi, dan

• Klorfeniramin maleat (dewasa 10 mg, anak-anak 0,2 mg/kg melalui suntikan intravena

selama beberapa menit).

• Hidrokortison intravena (dewasa 100 mg, anak 2 mg/kg berat badan) dapat diberikan, tapi sepertinya tidak akan berfungsi selama beberapa jam.

Pasien yang masih mengalami syok dan hipotensi harus dibaringkan terlentang dengan kaki ditinggikan dan diberikan penggantian volume intravena dengan saline 0,9% (1-2 liter cepat pada orang dewasa).

Infus epinefrin (adrenalin) intravena harus dipertimbangkan [dosis dewasa 1mg (1,0 ml) obat Larutan 0,1% dalam 250 ml dekstrosa 5% atau garam 0,9%.

REAKSI LAINNYA

Anafilaksis adalah salah satu dari tiga kemungkinan jenis reaksi yang terlihat setelah pemberian antivenom.

Kompetensi dalam mengidentifikasinya dan memberikan respons yang tepat merupakan bagian penting dalam pengelolaan

korban gigitan ular. Bagian berikut ini disusun dengan bahan yang diambil dari WHO Pedoman, 2016, halaman 131 & 134, bagian 6.7.5 & 6.7.5.4 dan menguraikan strategi pengobatan.

Reaksi setelah antivenom administrasi dapat mengambil tiga bentuk:

1. Reaksi anafilaksis dini: 

biasanya dalam beberapa menit dan hingga 180 menit setelahnya memulai antivenom. 

Pasien mulai gatal(seringkali di kulit kepala) dan timbul urtikaria, kering batuk, demam, mual, muntah, kolik perut,

diare dan takikardia. 

Sebagian kecil dari mereka pasien mungkin mengalami perkembangan parah yang mengancam nyawa anafilaksis: hipotensi, bronkospasme dan angio-edema.

2. Reaksi pirogenik (endotoksin):

biasanya berkembang 1-2 jam setelah pengobatan.

Gejalanya meliputi gemetar menggigil (kaku), demam, vasodilatasi dan penurunan tekanan darah.

Kejang demam dapat dipicu anak-anak. 

Reaksi-reaksi ini disebabkan oleh pirogen kontaminasi pada saat proses  produksi.

Hal ini biasa dilaporkan.

3. Reaksi terlambat (tipe penyakit serum):

berkembang 1-12 (rata-rata 7) hari setelah pengobatan.

Gambaran klinisnya meliputi demam, mual, muntah, diare, gatal-gatal, urtikaria berulang, arthralgia,

mialgia, limfadenopati, periartikular pembengkakan, mononeuritis multipleks, proteinuria dengan nefritis kompleks imun dan jarang ensefalopati. 

Pasien yang menderita sejak dini reaksi yang diobati dengan antihistamin dan kortikosteroid cenderung tidak berkembang  rx terlambat .

PENGOBATAN REAKSI

Reaksi anafilaksis: 

Epinefrin (adrenalin) diberikan secara intramuskular (idealnya ke dalam paha lateral atas - broadus lateralis) di an dosis awal 0,5 mg untuk dewasa, 0,01 mg/kg berat badan berat badan untuk anak-anak. 

Pasien yang masih tetap shock dan hipotensi harus dibaringkan terlentang dengan kaki mereka ditinggikan dan diberikan infus penggantian volume dengan saline 0,9% (1-2 liter dengan cepat pada orang dewasa). 

Epinefrin intravena (adrenalin) infus harus dipertimbangkan [dosis dewasa 1mg (1,0 ml) larutan 0,1% dalam 250 ml dekstrosa 5% atau saline 0,9% - (yaitu, 4 μ (mikro) konsentrasi g/ml) - diinfuskan pada 1–4 μ (mikro) g/menit (15–60 tetes/menit menggunakan a ruang buret mikrodropper), meningkat menjadimaksimum 10 μ (mikro) g/mnt] dan, pada pasien yang tetap hipotensi, agen vasopresor

seperti dopamin [dosis 400mg dalam 500ml 5% dekstrosa atau saline 0,9% diinfuskan pada 2–5 μ (mikro) g/kg/menit]. 

Pasien yang tetap sesak napas, dengan bronkospasme atau angioedema, seharusnya

disangga pada 45 derajat dan diberikan oksigen tambahan melalui rute apa pun yang tersedia

bersama dengan nebulasi/inhalasi yang optimal dan/atau bronkodilator parenteral (agonis β2) (Kemp &

Kemp, 2014).

Reaksi pirogenik: 

pasien harus didinginkan secara fisik (melepaskan pakaian, menyeka dengan air hangat mengipasi) dan diberi antipiretik (misalnya, parasetamol melalui mulut atau supositoria).

Cairan intravena harus diberikan untuk memperbaikinya hipovolemia. 

Pasien yang juga menunjukkan gambaran anafilaksis harus diberikan adrenalin juga (lihat di atas).

Pengobatan reaksi yang terlambat (penyakit serum):

Reaksi yang terlambat (penyakit serum) mungkin merespons antihistamin oral selama 5 hari. 

Pasienyang gagal merespons dalam waktu 24-48 jam seharusnya diberikan prednisolon selama 5 hari.

Dosis: Klorfenamin: dewasa 2 mg enam jam, anak-anak 0,25 mg/kg/hari dalam dosis terbagi.

Prednisolon: dewasa 5 mg setiap enam jam, anak-anak 0,7 mg/kg/hari dalam dosis terbagi selama 5-7 Hari