THERAPY GOUT

 GOUT DAN HYPERURICEMIA

Asam urat merupakan salah satu dari sedikit penyakit reumatologi yang bisa disembuhkan. 

Asam urat merupakan jenis radang sendi yang paling sering.

Laki-laki tiga kali lebih mungkin terkena asam urat daripada wanita.

Serangan asam urat biasanya mencapai puncaknya setelah 12 hingga 24 jam, kemudian perlahan menghilang dengan sendirinya, baik diobati atau tidak. 

Anda mungkin hanya mengalami satu serangan asam urat seumur hidup atau satu kali setiap beberapa tahun. 

Serangan asam urat berulang yang tidak diobati dapat melibatkan lebih banyak sendi, berlangsung lebih lama, dan menjadi semakin parah seiring berjalannya waktu. 

Beberapa orang akhirnya mengembangkan tofi, massa besar kristal asam urat yang terbentuk di jaringan lunak atau tulang di sekitar sendi dan mungkin tampak seperti benjolan keras.

Serangan asam urat, terutama yang terjadi pada tahap awal, mungkin tampak datang tiba-tiba, tetapi ini sering kali merupakan akibat dari kadar asam urat yang menumpuk dalam aliran darah selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. Setelah kadar asam urat tinggi dalam jangka waktu yang lama, asam urat dapat mulai meninggalkan aliran darah dan mulai membentuk kristal di persendian dan jaringan lunak.

Gout disebabkan oleh pengendapan kristal monosodium urat di dalam rongga sendi. Penumpukan kristal kemudian memicu aktivasi kekebalan tubuh dengan melepaskan sejumlah sitokin inflamasi dan perekrutan neutrofil.

Seiring berjalannya waktu, rongga sendi dapat rusak secara permanen, yang menyebabkan nyeri kronis dan kecacatan dengan sendi yang sangat cacat.

Asam urat  gout paling sering menyerang sendi jempol kaki. /podagra dan malam hari.

Namun, asam urat juga dapat menyerang sendi lain, termasuk:

-Lutut.

-Pergelangan kaki.

-Telapak kaki.

-Tangan dan pergelangan tangan.

-Siku.

Kristal urat juga dapat mengendap di seluruh tubuh (misalnya, tulang belakang, kulit, jaringan lunak), sehingga menyerupai kondisi penyakit lainnya.

Saat kita menjalani kehidupan sehari-hari, mikrotrauma dapat terjadi di tubuh dan persendian kita yang dapat menyebabkan neutrofil berbondong-bondong ke area tersebut untuk membantu proses penyembuhan. Jika sendi Anda sudah memiliki penumpukan kristal asam urat, serbuan neutrofil yang dikirim sebagai bagian dari proses penyembuhan biasa juga dapat mendeteksi kristal asam urat dan mulai merespons untuk mencoba membuangnya. Proses ini dapat memicu serangan asam urat. Karena mikrotrauma ini sering kali lebih umum terjadi pada tungkai bawah dan persendian, area ini merupakan lokasi yang lebih umum untuk serangan asam urat.

Pada seseorang dengan fungsi ginjal normal, hiperurisemia tanpa gejala bukan merupakan indikasi pengobatan untuk menurunkan kadar asam urat serum. 

Pengobatan jangka panjang harus dimulai hanya setelah serangan akut teratasi.

Definisi

Asam urat dibagi menjadi 4 tahap :

1. Deposit tanpa gejala di jaringan

2. Asam urat akut: Ini didefinisikan sebagai peradangan yang berkembang dengan cepat, biasanya hanya pada satu sendi, disertai rasa panas dan bengkak yang menyakitkan. Kristal asam urat memicu reaksi peradangan pada persendian atau jaringan sekitar persendian.

3. Periode interkritis: Ini adalah fase penyakit yang tidak aktif secara klinis antara 2 serangan. Selama periode ini, pasien asam urat juga mengalami hiperurisemia, yang dapat menyebabkan peningkatan pengendapan kristal urat di jaringan. Periode interkritis menjadi lebih pendek seiring dengan perkembangan penyakit.

4. Asam urat kronis: Penyakit ini ditandai dengan peradangan sendi jangka panjang, yang menyebabkan nyeri sendi saat istirahat dan/atau saat bergerak.

Etiologi

Asam urat dapat disebabkan oleh kelebihan produksi asam urat (10% kasus) atau penurunan ekskresi asam urat ginjal (90%). 

Penyebab asam urat yang lebih jarang adalah kelainan metabolisme purin genetik seperti sindrom Lesch–Nyhan .

Hiperurisemia dapat menyebabkan pengendapan kristal urat di jaringan, yang menyebabkan asam urat.

 Insiden asam urat meningkat seiring dengan peningkatan kadar asam urat . 

Kristal asam urat mengendap lebih cepat pada suhu yang lebih rendah, sehingga jari kaki, jari tangan, tangan, kaki, siku, dan telinga adalah tempat utama timbulnya penyakit asam urat dan pengendapan kristal asam urat di jaringan lunak (gout tophi). 

Kristal asam urat juga dapat disimpan di saluran kemih (urolitiasis).

Insiden asam urat berdasarkan kadar asam urat serum*

------------------------------------------------------------------------------

Asam urat serum (mg/dL)                       Insiden (%/tahun)

------------------------------------------------------------------------------

<7                                                                         0,1

7,0 hingga 8,9                                                      0,5

≥ 9                                                                        4,9

-------------------------------------------------------------------------------

Jika tidak diobati, serangan asam urat akut akan berlangsung antara 3 hari hingga 2 minggu. 

jika tidak diobati, kristal asam urat dalam sendi akan tetap ada, membuat orang tersebut berisiko tinggi mengalami serangan asam urat berikutnya jika tidak dilakukan tindakan untuk menguranginya.

Poliartritis lebih sering terjadi pada pasien yang lebih tua.

Sepertiga pasien dengan serangan asam urat akut memiliki kadar asam urat yang normal . 

Kadar asam urat serum yang normal pada kasus artritis akut tidak menyingkirkan kemungkinan terjadinya artritis gout. 

Kadar asam urat yang tinggi meningkatkan kemungkinan terjadinya artritis gout tetapi tidak memastikan diagnosisnya . 

Pada serangan asam urat akut, asam urat mengendap dan, sebagai kristal asam urat, menyebabkan keluhan pasien; Hal ini dapat menyebabkan penurunan kadar asam urat darah yang terukur. Dianjurkan untuk mengukur kadar asam urat beberapa minggu setelah kambuh untuk memantau perkembangan penyakit.

Pengobatan

Pengobatan asam urat bertumpu pada 2 pilar yaitu terapi nonfarmakologis dan farmakologis. 

1.Terapi nonfarmakologis

Ini termasuk pendidikan pasien, rekomendasi diet, dan mengistirahatkan sendi.

@Pendidikan pasien : Salah satu pendekatan pengobatan asam urat adalah pendidikan pasien. Hiperurisemia lebih sering terjadi akibat tren gaya hidup saat ini (meningkatnya kurang olahraga, kelebihan berat badan). 

@Rekomendasi diet: Diet mempengaruhi kadar asam urat. Perubahan pola makan dan gaya hidup dapat menurunkan kadar asam urat hingga 18% . 

Rekomendasi diet untuk asam urat 

1.Pasien yang kelebihan berat badan harus berusaha mencapai berat badan normal tetapi tidak boleh melakukan diet ketat atau mengikuti diet kaya protein seperti diet Atkins.

2. Makanan rendah lemak dan sumber protein vegetarian harus dimasukkan ke dalam pola makan.

3. Makanan kaya protein seperti daging, jeroan, krustasea, dan ragi sebaiknya dihindari.

4. Pasien yang diketahui menderita asam urat dan batu ginjal sebaiknya diinstruksikan untuk mengonsumsi cairan yang cukup (>2 L/hari).

Menjaga asupan cairan yang cukup membantu mencegah serangan asam urat akut dan mengurangi risiko pembentukan batu ginjal pada penderita asam urat.

5. Konsumsi alkohol, khususnya bir dan minuman beralkohol, harus dikurangi. Pasien harus didorong untuk tidak mengonsumsi alkohol setidaknya 3 hari per minggu.

6. Minuman yang dimaniskan dengan gula harus dihindari. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa konsumsi minuman ringan dan minuman yang mengandung fruktosa meningkatkan risiko serangan asam urat . 

Fruktosa menghambat ekskresi asam urat oleh ginjal.

Hindari minuman yang mengandung gula atau fruktosa tinggi seperti jus pekat atau soda.

@Mengistirahatkan sendi: 

Sebuah tinjauan sistematis menunjukkan bahwa istirahat yang benar untuk sendi juga dapat berkontribusi pada pengobatan serangan asam urat akut. 

Sendi yang terkena harus diangkat dan didinginkan .

Selama serangan asam urat, penggunaan dingin dapat membantu mengurangi rasa sakit. Dingin mengurangi aliran darah ke luka, yang membantu mengurangi pembengkakan dan peradangan. Dingin tidak boleh diterapkan lebih dari 20 menit setiap kalinya. Sebagai aturan umum, 20 menit aktif, 20 menit istirahat, sudah cukup. Selalu gunakan penghalang pelindung, seperti handuk, antara kompres dingin dan kulit.

Menggunakan kompres dingin komersial atau buatan sendiri (dari es yang dihancurkan, es batu, atau sekantong sayuran beku) dapat membantu.

Dingin ideal untuk:

Pembengkakan

Mengurangi rasa sakit

Mencegah aliran darah ke sendi yang meradang

2.Terapi farmakologis untuk asam urat akut

=Serangan Asam Urat Akut

 Secara umum, terapi anti-inflamasi harus dimulai segera, sebaiknya dalam waktu 12 sampai 24 jam setelah timbulnya serangan asam urat akut . 

Untuk mencapai resolusi gejala yang cepat dan tuntas, pengobatan asam urat akut harus dimulai dalam waktu 24 jam sejak timbulnya gejala.

Pilihan pengobatan lini pertama adalah obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), glukokortikoid, dan colchicine . 

Pengobatan biasanya meredakan gejala setelah 24 jam . 

Keputusan mana dari 3 kelompok zat yang akan digunakan bergantung pada penyakit penyerta pasien dan pengalaman dokter. 

Selain itu, dianjurkan bahwa pengobatan dengan obat-obatan yang menyebabkan hiperurisemia, terutama diuretik dan asam asetilsalisilat dosis rendah, tidak boleh dimulai pada pasien dengan asam urat akut, dan dosis terapi yang sudah ada tidak boleh ditingkatkan.

Obat penurun asam urat yang digunakan untuk mengobati asam urat kronis dikontraindikasikan untuk pengobatan serangan asam urat akut, karena obat ini juga dapat menyebabkan serangan asam urat akut.

Namun, jika pasien sedang menjalani terapi penurun asam urat pada saat serangan akut, terapi tersebut tidak boleh dihentikan.

NSAID oral apa pun dapat diberikan pada dosis maksimal dan dilanjutkan selama satu hingga dua hari setelah gejala membaik.

1.NSAID: 

NSAID yang umum digunakan selama serangan asam urat akut meliputi 

ibuprofen 800 mg tiga hingga empat kali sehari atau

 indometasin 25 hingga 50 mg empat kali sehari. 

Pengobatan harus dihentikan saat gejala mereda.

2.Kolkisin:

 Kolkisin intravena dikaitkan dengan toksisitas dan efek samping yang serius, jadi sebaiknya hanya digunakan sebagai sediaan oral. 

Kolkisin oral dosis tinggi (1,2 mg diikuti dengan 0,6 mg setiap jam selama 6 dosis) umumnya tidak dapat ditoleransi dengan baik karena efek samping GI. Dosis yang lebih rendah lebih dapat diterima dan dapat digunakan dalam kombinasi dengan NSAID.

3.Kortikosteroid: 

Pada pasien dengan kontraindikasi penggunaan NSAID, kortikosteroid adalah pilihan berikutnya. Kortikosteroid dapat diberikan sebagai suntikan ke sendi yang terkena (steroid intra-artikular) atau diberikan secara sistemik (oral, seperti prednison atau medrol). Steroid intra-artikular berguna jika hanya satu atau dua sendi yang terkena dan dokter yang merawat ahli dalam menyuntikkan ke sendi-sendi tersebut. Kortikosteroid oral dapat digunakan mulai dari 30-40 mg setiap hari, dikurangi secara bertahap selama 10-14 hari.

=Pengobatan: Terapi Penurun Asam Urat

Penting untuk dicatat bahwa setiap kali memulai pengobatan penurun asam urat, ada risiko memicu serangan asam urat. Rencana penanganan harus disiapkan jika ini terjadi. Ini umumnya dapat dihindari dengan pemberian obat profilaksis (steroid, kolkisin, NSAID) bersamaan dengan terapi penurun asam urat.

Indikasi

Pasien yang mengalami 2 episode serangan atau lebih  asam urat akut per tahun atau yang memiliki tofi saat pemeriksaan merupakan kandidat untuk terapi penurunan asam urat.

 Penggunaan agen penurun asam urat akan mengurangi frekuensi serangan asam urat dan seiring waktu, mengurangi pembentukan tofi, dan mengurangi risiko kerusakan sendi. 

Berikut ini adalah indikasi untuk terapi penurunan asam urat:

-tofi atau artritis kronis saat pemeriksaan

-kegagalan profilaksis kolkisin untuk artritis gout akut

-batu ginjal

-Sebelum kemoterapi sebagai profilaksis sindrom lisis tumor

-Kadar asam urat serum yang sangat tinggi (>12 mg/dl)

Allopurinol

Allopurinol adalah agen penurun asam urat yang ditoleransi dengan baik, murah, dan umum digunakan. Allopurinol dapat dimulai dengan dosis serendah 100 mg setiap hari (100 mg qod jika klirens kreatinin < 10 cc/menit) dan dititrasi sebesar 100 mg setiap 10-14 hari untuk mencapai kadar asam urat serum 4-5 mg/dl.

 Tes hati, hitung darah, dan fungsi ginjal harus dipantau selama menjalani terapi. 

Toksisitas meliputi ruam, hepatotoksisitas, supresi sumsum tulang, dan reaksi hipersensitivitas berat.

Sebuah studi kohort prospektif menunjukkan bahwa penghentian obat dapat dilakukan setelah kadar asam urat berhasil dipertahankan pada tingkat rendah selama lebih dari 5 tahun .

Terapi jangka panjang harus dimulai tidak lebih awal dari 2 minggu setelah timbulnya serangan asam urat akut .

Coba menurunkan kadar asam uratnya melalui perubahan gaya hidup.

Peningkatan serangan asam urat dapat terjadi pada minggu-minggu hingga bulan-bulan pertama setelah dimulainya pengobatan penurun asam urat. 

Ketika kadar asam urat serum turun, timbunan asam urat dimobilisasi dari jaringan . 

 Pengobatan penurun asam urat dianjurkan dimulai dengan peningkatan dosis secara bertahap .

 Colchicine dosis rendah (0,5 mg/hari) atau NSAID dosis rendah direkomendasikan selama 6 bulan untuk mencegah flare.

Pedoman internasional menggambarkan inhibitor xanthine oksidase sebagai pengobatan lini pertama dan agen urikosurik sebagai pengobatan lini kedua. 

Pasien yang menerima obat penurun kadar urat harus diobati bersamaan dengan obat antiinflamasi nonsteroid, kolkisin, atau kortikosteroid dosis rendah untuk mencegah kambuhnya penyakit.

 Pengobatan harus dilanjutkan setidaknya selama tiga bulan setelah kadar asam urat turun di bawah target pada pasien tanpa tofi, dan selama enam bulan pada pasien dengan riwayat tofi.

Terapi harus dilanjutkan tanpa batas waktu jika terdapat tanda atau gejala yang berkelanjutan (misalnya, satu atau lebih tofi pada pemeriksaan).

Saat bekerja sama dengan Anda untuk menurunkan kadar asam urat dalam aliran darah, dokter Anda akan ingin membantu Anda mencapai target kadar asam urat berikut dalam aliran darah Anda.

-Jika tidak ada erosi atau tofi, kadar asam urat harus kurang dari 360 µmol/l.

-Jika ada erosi atau tofi, kadar asam urat harus di bawah 300 µmol/l