Pankreatitis Acute
PANCREATITIS ACUTE
Pankreatitis akut adalah keadaan darurat medis dan perlu didiagnosis segera setelah masuk rumah sakit dengan nyeri perut yang parah.
Pankreatitis dicurigai setiap kali terjadi nyeri perut parah yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya, terutama pada pasien yang mengonsumsi banyak alkohol atau diketahui memiliki batu empedu.
Tingkat keparahan pankreatitis akut diklasifikasikan menjadi ringan, sedang, atau berat .
Pada pankreatitis akut ringan, peradangan terbatas pada pankreas dan sekitarnya. Pasien tidak mengalami kegagalan organ atau komplikasi sistemik atau lokal. Kematian jarang terjadi.
Pada pankreatitis akut sedang, pasien mengalami komplikasi lokal atau sistemik tetapi tidak ada kegagalan organ, atau hanya kegagalan organ sementara (sembuh dalam waktu 48 jam).
Pada pankreatitis akut berat, terjadi kegagalan tunggal atau multiorgan yang persisten (> 48 jam).
Pankreatitis akut paling sering disebabkan oleh :
-batu empedu (40 hingga 70%)
-penggunaan alkohol (25 hingga 35%),
-Hypertrigliseridemia
Dengan menggunakan kriteria Atlanta, pankreatitis akut didiagnosis bila pasien menunjukkan dua dari tiga temuan, termasuk :
1. nyeri perut yang menandakan pankreatitis,
2. kadar serum amilase dan/atau lipase setidaknya tiga kali lipat dari normal,
3. temuan khas pada pencitraan.
Penting untuk membedakan penyakit ringan dan berat karena pankreatitis berat memiliki angka kematian hingga 30%.
Computed tomography dengan kontras dianggap sebagai standar diagnostik untuk evaluasi radiologi pankreatitis akut karena keberhasilannya dalam memprediksi tingkat keparahan penyakit dan prognosis.
Skor BALI dan indeks keparahan CT scan juga dapat membantu dalam menentukan tingkat keparahan penyakit dan memperkirakan kemungkinan komplikasi.
Perawatan dimulai dengan :
-pengendalian nyeri,
-hidrasi,
-istirahat usus.
Dalam 48 hingga 72 jam pertama pengobatan, pemantauan diperlukan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas terkait dengan memburuknya pankreatitis.
Ketika istirahat usus yang berkepanjangan diindikasikan, nutrisi enteral dikaitkan dengan tingkat komplikasi yang lebih rendah, termasuk kematian, kegagalan multiorgan, komplikasi lokal, dan infeksi sistemik, dibandingkan nutrisi parenteral.
Pada kasus parah yang melibatkan lebih dari 30% nekrosis, profilaksis antibiotik dengan imipenem/cilastatin menurunkan risiko infeksi pankreas.
Pada pankreatitis terkait batu empedu, kolesistektomi dini dan kolangiopankreatografi retrograde endoskopi dengan sfingterotomi dapat menurunkan lama rawat inap di rumah sakit dan tingkat komplikasi.
Pendekatan multidisiplin dalam perawatan sangat penting dalam kasus yang melibatkan nekrosis pankreas.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Pasien dengan pankreatitis biasanya datang dengan nyeri perut mendadak di kuadran kiri atas, daerah periumbilikalis, dan/atau epigastrium, biasanya cukup parah sehingga memerlukan opioid parenteral., meskipun dalam beberapa kasus pankreatitis akut mungkin tidak menimbulkan rasa sakit.
2. Awalnya, rasa sakit memburuk setelah makan atau minum, terutama makanan berlemak, dan biasanya menjadi konstan seiring berjalannya waktu.
3. Nyeri dapat menjalar ke flank, perut bawah dan ke dada atau punggung tengah, sering kali disertai mual dan muntah, dan mungkin lebih buruk saat pasien dalam posisi terlentang.
Rasa sakit menjalar ke punggung pada sekitar 50% pasien.
Nyeri biasanya timbul secara tiba-tiba pada pankreatitis batu empedu; pada pankreatitis alkoholik, nyeri berkembang selama beberapa hari. Rasa sakit biasanya berlangsung selama beberapa hari.
4. Penderita biasanya gelisah dan membungkuk ke depan (posisi lutut-dada) sebagai upaya meredakan nyeri karena posisi terlentang dapat memperparah intensitas gejala.
Duduk dan mencondongkan tubuh ke depan dapat mengurangi rasa sakit, namun batuk, gerakan kuat, dan pernapasan dalam dapat memperparah rasa sakit tersebut
5. Pasien cenderung tampak sakit parah dan berkeringat.
Denyut nadi biasanya meningkat (misalnya 100 hingga 140 denyut/menit).
Pernapasan dangkal dan cepat.
Tekanan darah mungkin tinggi atau rendah sementara, dengan hipotensi postural yang signifikan.
Suhu mungkin normal atau bahkan di bawah normal pada awalnya, tetapi dapat meningkat hingga 37,7 hingga 38,3° C dalam beberapa jam.
Sensorium mungkin tumpul hingga tumpul.
Scleral icterus kadang-kadang muncul karena penyumbatan saluran empedu oleh batu empedu atau peradangan dan pembengkakan kepala pankreas.
Paru-paru mungkin memiliki pergerakan diafragma yang terbatas dan bukti atelektasis.
6. Pasien mungkin mengalami ileus, yang mengakibatkan penurunan bising usus dan perut kembung.
Terjadi nyeri tekan perut yang nyata, paling sering di perut bagian atas.
Jarang terjadi, iritasi peritoneum yang parah menyebabkan perut kaku dan seperti papan.
Gangguan saluran pankreas dapat menyebabkan asites (asites pankreas).
Tanda Gray Turner (ekimosis pada panggul) dan tanda Cullen (ekimosis pada daerah umbilikalis) menunjukkan ekstravasasi eksudat hemoragik, terjadi pada <1% kasus, dan menandakan prognosis yang buruk.
7. Infeksi pada pankreas atau kumpulan cairan di dekatnya harus dicurigai jika pasien mempunyai gambaran umum toksik disertai demam dan peningkatan jumlah sel darah putih atau jika penurunan kondisi terjadi setelah periode awal stabilisasi.
Pasien dengan penyakit parah dapat mengalami kegagalan multiorgan (kardiovaskular, ginjal, dan pernafasan).
8. Pasien juga mungkin melaporkan , tinja berwarna tanah liat, penurunan keluaran urin, dan sering cegukan.
9. Tanda Cullen (ekimosis dan edema pada jaringan subkutan sekitar umbilikus) dan
10. tanda Gray Turner (ekimosis pada panggul).
2. Tes laboratorium tambahan, seperti tes hitung darah lengkap (CBC) dan laktat dehidrogenase (LDH), berguna untuk mendapatkan informasi prognosis.
(LDH) Tinggi dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk
Jumlah sel darah putih biasanya meningkat menjadi 12.000 hingga 20.000/mcL (12 hingga 20 × 109/L).
Kehilangan cairan di ruang ketiga dapat meningkatkan hematokrit hingga 50 hingga 55% dan meningkatkan nitrogen urea darah (BUN), yang mengindikasikan peradangan parah.
Peningkatan BUN yang persisten meskipun telah dilakukan resusitasi merupakan indikator peningkatan morbiditas dan mortalitas.
Hiperglikemia dan hipokalsemia dapat terjadi.
Pasien mungkin memiliki hasil tes fungsi hati yang abnormal, termasuk peningkatan bilirubin serum, karena adanya batu yang tertahan di saluran empedu atau kompresi saluran empedu oleh edema pankreas.
Pasien dengan syok mungkin mengalami peningkatan asidosis metabolik anion gap atau kelainan elektrolit lainnya.
Hipomagnesemia perlu disingkirkan pada pasien dengan hipokalsemia.
3. Protein C-reaktif
Konsentrasi protein C-reaktif (CRP) >150 mg/dL dalam 48 jam pertama setelah timbulnya penyakit menunjukkan pankreatitis nekrotikans akut
4. Prokalsitonin
Pengukuran prokalsitonin dapat membantu membedakan antara penyakit ringan dan berat dan harus dilakukan pada awal penyakit. 4
5 . Tripsin
Tingkat tripsin menunjukkan kerusakan pankreas. Konsentrasi meningkat secara signifikan pada pankreatitis akut. 4
6. Interleukin 6
Peningkatan konsentrasi interleukin 6 berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk pada keadaan klinis tertentu.
X RAY
Rontgen dada harus dilakukan dan dapat menunjukkan atelektasis atau efusi pleura (biasanya di sisi kiri atau bilateral namun jarang terbatas pada rongga pleura kanan), yang merupakan tanda penyakit parah.
PENGOBATAN
Pengobatan pankreatitis akut biasanya bersifat suportif.
Pasien yang mengalami komplikasi mungkin memerlukan perawatan tambahan khusus.
Pengobatan dasar pankreatitis akut meliputi :
*Resusitasi cairan awal yang diarahkan pada tujuan
*Analgesia
*Dukungan nutrisi
CAIRAN
Pedoman ACG tahun 2013 merekomendasikan bahwa resusitasi cairan agresif dini, yang didefinisikan sebagai 250 hingga 500 mL/jam larutan kristaloid isotonik (idealnya larutan Ringer laktat), diberikan kepada semua pasien selama 12 hingga 24 jam pertama kecuali terdapat kontraindikasi pada penyakit kardiovaskular, ginjal, dan ginjal. atau faktor komorbid lain yang terkait.
Kecukupan penggantian cairan dapat dinilai dengan penurunan hematokrit dan kadar nitrogen urea darah selama 24 jam pertama, terutama jika kadarnya tinggi pada awal penyakit.
Parameter lainnya termasuk perbaikan tanda-tanda vital dan pemeliharaan keluaran urin yang memadai.
Pedoman ACG juga merekomendasikan agar kebutuhan cairan dinilai ulang secara berkala dalam 6 jam pertama masuk rumah sakit dan 24 hingga 48 jam berikutnya.
Pasien yang menjalani resusitasi volume harus dipantau oksimetri nadinya secara terus menerus, menerima oksigen tambahan sesuai kebutuhan, dan asupan dan keluaran cairannya dipantau secara ketat.
Namun, rekomendasi ini kemungkinan akan berubah karena resusitasi cairan yang berlebihan telah terbukti meningkatkan hasil yang merugikan.
Sebuah percobaan menyarankan resusitasi cairan moderat sebagai protokol resusitasi pilihan (1,5 mL/kg/jam larutan Ringer laktat dan, untuk pasien dengan hipovolemia, 10 mL/kg bolus).
ANALGESIA
Pereda nyeri memerlukan penggunaan opioid parenteral seperti hidromorfon atau fentanil, yang harus diberikan dalam dosis yang memadai.
Karena morfin secara teoritis dapat meningkatkan tekanan pada sfingter Oddi, hidromorfon biasanya lebih disukai daripada morfin.
Obat antiemetik harus diberikan untuk meredakan mual dan muntah.
NUTRISI
Nutrisi enteral dini dianjurkan karena dikaitkan dengan morbiditas yang lebih rendah dibandingkan dengan nutrisi yang tertunda atau tidak sama sekali.
Pasien dengan pankreatitis ringan dapat memulai diet oral rendah residu, rendah lemak, dan lunak segera setelah dapat ditoleransi.
Jika nutrisi oral tidak dapat dimulai pada awal perjalanan penyakit, pemberian makanan enteral lebih dipilih daripada nutrisi parenteral total karena nutrisi parenteral dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi infeksi dan kegagalan organ.
KASUS BERAT
Pengobatan pankreatitis akut yang parah dan komplikasinya meliputi :
*Perawatan unit perawatan intensif (ICU).
*Nutrisi enteral lebih disukai daripada nutrisi parenteral
*Antibiotik untuk infeksi ekstrapankreas dan nekrosis yang terinfeksi
*Nekrosektomi (pengangkatan jaringan nekrotik) untuk nekrosis yang terinfeksi
*Kolangiopankreatografi retrograde endoskopi (ERCP) untuk pankreatitis akut dan kolangitis akut bersamaan
*Drainase pseudokista
Penatalaksanaan pasien dengan pankreatitis akut berat dan komplikasinya harus dilakukan secara individual dengan menggunakan pendekatan multidisiplin termasuk ahli endoskopi terapeutik, ahli radiologi intervensi, dan ahli bedah.
Pasien dengan pankreatitis akut berat harus diawasi secara ketat dalam 24 hingga 48 jam pertama di ICU.
Pasien dengan kondisi yang memburuk atau komplikasi lokal luas yang memerlukan intervensi harus dipindahkan ke pusat layanan unggulan yang berfokus pada penyakit pankreas (jika tersedia).
Pasien dengan pankreatitis akut berat mungkin memerlukan dukungan nutrisi buatan, meskipun waktu mulai dan durasi dukungan nutrisi yang optimal masih belum jelas. Pedoman ACG tahun 2013 merekomendasikan penggunaan nutrisi enteral dan pemberian nutrisi parenteral hanya jika rute enteral tidak tersedia, tidak dapat ditoleransi, atau tidak memenuhi kebutuhan kalori. Rute enteral lebih disukai karena itu
Membantu menjaga penghalang mukosa usus
Mencegah atrofi usus yang dapat terjadi dengan istirahat usus yang lama (dan membantu mencegah translokasi bakteri yang dapat menyebabkan nekrosis pankreas)
Menghindari risiko infeksi kateter IV sentral
Lebih murah
Selang makanan nasojejunal yang ditempatkan di luar ligamen Treitz dapat membantu menghindari rangsangan fase lambung pada proses pencernaan; penempatan memerlukan panduan radiologis atau endoskopi. Jika selang makanan nasojejunal tidak dapat dipasang, pemberian makanan melalui nasogastrik harus dimulai. Dalam kedua kasus tersebut, pasien harus ditempatkan dalam posisi tegak untuk mengurangi risiko aspirasi. Pedoman ACG mencatat bahwa pemberian makanan nasogastrik dan nasojejunal tampaknya sebanding dalam hal efikasi dan keamanannya.
Menurut pedoman ACG tahun 2013 dan pedoman American Gastroenterological Association tahun 2018 tentang penatalaksanaan awal pankreatitis akut, antibiotik profilaksis tidak dianjurkan pada pasien dengan pankreatitis akut, apa pun jenis atau tingkat keparahan penyakitnya. Namun, antibiotik harus dimulai jika pasien mengalami infeksi ekstrapankreas (misalnya kolangitis, pneumonia, infeksi aliran darah, infeksi saluran kemih) atau infeksi nekrosis pankreas.
Infeksi (pankreas atau ekstrapankreas) harus dicurigai pada pasien yang mempunyai tanda-tanda perburukan (misalnya demam, hipotensi, takikardia, perubahan status mental, peningkatan jumlah sel darah putih) atau yang tidak membaik setelah 7 sampai 10 hari rawat inap. Kebanyakan infeksi pada nekrosis pankreas disebabkan oleh spesies bakteri tunggal dari usus. Organisme yang paling umum adalah bakteri gram negatif; bakteri dan jamur gram positif jarang terjadi. Pada pasien dengan nekrosis yang terinfeksi, antibiotik yang diketahui dapat menembus nekrosis pankreas, seperti karbapenem, fluoroquinolon, dan metronidazol, direkomendasikan.
Untuk nekrosektomi (pengangkatan jaringan yang terinfeksi), pendekatan invasif minimal lebih disukai daripada pendekatan bedah terbuka dan harus dilakukan terlebih dahulu. Pedoman ACG tahun 2013 merekomendasikan drainase nekrosis yang terinfeksi (radiologi, endoskopi, atau pembedahan) harus ditunda, sebaiknya > 4 minggu pada pasien yang stabil, untuk memungkinkan pencairan isinya dan berkembangnya kapsul fibrosa di sekitar nekrosis. (nekrosis yang tertutup dinding).
Lebih dari 80% pasien dengan pankreatitis batu empedu mengeluarkan batu secara spontan dan tidak memerlukan endoskopi retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Pasien dengan pankreatitis akut dan kolangitis akut harus menjalani ERCP dini. Pasien dengan pankreatitis batu empedu ringan yang membaik secara spontan harus menjalani kolesistektomi sebelum dipulangkan untuk mencegah serangan berulang.
Pseudokista yang berkembang dengan cepat, terinfeksi, berdarah, atau kemungkinan pecah memerlukan drainase. Apakah drainase merupakan cystogastrostomy yang dipandu oleh USG perkutan, bedah, atau endoskopik bergantung pada lokasi pseudokista dan keahlian institusional.
Comments
Post a Comment