THALASSEMIA

 THALASSEMIA

Thalassemia (dinamai dari kata Yunani yang berarti laut, thalassa) adalah sekelompok kelainan hematologi resesif autosomal bawaan yang menyebabkan anemia hemolitik karena menurunnya atau tidak adanya sintesis rantai globin. 

Ketidakseimbangan rantai globin menyebabkan hemolisis dan mengganggu eritropoiesis. 

Dokter keluarga perlu mengetahui cara mendiagnosis thalassemia, cara membedakannya dari penyebab anemia mikrositik lainnya, dan pilihan pengobatan untuk bentuk thalassemia yang parah.

Thalassemia adalah kelainan darah bawaan yang memengaruhi kemampuan tubuh Anda untuk memproduksi hemoglobin dan sel darah merah yang sehat. 

Jenisnya antara lain:

- thalassemia alfa 

-beta.

Thalassemia dapat menyebabkan Anda mengalami gejala mirip anemia yang berkisar dari ringan hingga berat. 

Perawatan dapat terdiri dari :

-transfusi darah 

-terapi khelasi besi.

* Silence carrier thalassemia alfa dan orang dengan trait thalassemia alfa atau beta tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan pengobatan. 

* Thalassemia alfa intermedia, atau penyakit hemoglobin H, menyebabkan anemia hemolitik.

* Thalassemia alfa mayor dengan hemoglobin Bart biasanya menyebabkan hidrops janin yang fatal.

* Thalassemia beta mayor menyebabkan anemia hemolitik, pertumbuhan yang buruk, dan kelainan tulang pada masa bayi. 

* Anak-anak yang terkena dampak akan memerlukan transfusi darah rutin seumur hidup. 

* Thalassemia beta intermedia tidak separah talasemia beta mayor dan mungkin memerlukan transfusi darah sesekali. 

* Pasien yang bergantung pada transfusi akan mengalami kelebihan zat besi dan memerlukan terapi khelasi untuk menghilangkan kelebihan zat besi. 

* Transplantasi sumsum tulang dapat menyembuhkan beberapa anak penderita talasemia beta mayor.

* Orang dengan thalassemia harus dirujuk untuk konseling genetik prakonsepsi, dan orang dengan sifat thalassemia alfa harus mempertimbangkan pengambilan sampel vili korionik untuk mendiagnosis bayi dengan hemoglobin Bart, yang meningkatkan risiko toksemia dan perdarahan pascapersalinan.

* Penderita trait thalassemia mempunyai harapan hidup yang normal. 

* Penderita thalassemia beta mayor sering kali meninggal karena komplikasi jantung akibat kelebihan zat besi pada usia 30 tahun.

DIAGNOSIS

Kebanyakan penderita  thalassemia trait  ditemukan secara kebetulan ketika hitung darah lengkapnya menunjukkan anemia mikrositik ringan. 

Anemia mikrositik dapat disebabkan oleh:

- kekurangan zat besi, 

- talasemia, 

- keracunan timbal, 

- anemia sideroblastik, 

- anemia penyakit kronis. 

Volume sel darah rata-rata (MCV), lebar distribusi sel darah merah (RDW), dan riwayat pasien dapat menyingkirkan beberapa etiologi ini. 

MCV biasanya kurang dari 75 fl pada penderita thalassemia dan jarang kurang dari 80 fl pada penderita defisiensi besi sampai hematokrit kurang dari 30 persen. 

Untuk anak-anak, indeks Mentzer (MCV/jumlah sel darah merah) dapat membantu membedakan antara kekurangan zat besi dan talasemia. 

Pada defisiensi besi, rasionya biasanya lebih besar dari 13, sedangkan pada thalassemia nilainya kurang dari 13. 

Rasio 13 dianggap tidak pasti.

RDW dapat membantu membedakan defisiensi besi dan anemia sideroblastik dari talasemia .

RDW akan meningkat pada lebih dari 90 persen orang dengan defisiensi besi, namun hanya pada 50 persen penderita talasemia.

RDW biasanya meningkat pada anemia sideroblastik. 

Oleh karena itu, meskipun anemia mikrositik dengan RDW normal hampir selalu disebabkan oleh thalassemia, orang dengan RDW tinggi memerlukan tes tambahan.

Indeks Hematologi Defisiensi Besi dan Thalassemia Alfa dan Beta

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tes                                    Defisiensi Besi            Thalassemia beta                Thalassemia alfa

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

MCV                                     Rendah                          Rendah                              Rendah

RDW                                    Tinggi                            Normal;                             Normal

                                                                                   kadang-kadang tinggi 

Ferritin                                  Rendah                         Normal                               Normal

Indeks Mentzer                     > 13                              < 13                                    < 13

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Elektroforesis Hb     

- anemia def fe :           Normal(mungkin mengalami penurunan HbA2) 

- Thallasemia Beta :Peningkatan HbA2, penurunan HbA, dan kemungkinan peningkatan HbF 

- Thalassemia alfa : Dewasa: normal , Bayi baru lahir: mungkin menderita HbH atau Hb Bart

TEST TAMBAHAN

Tes tambahan meliputi feritin serum, apusan tepi, elektroforesis hemoglobin, kadar timbal serum, dan aspirasi sumsum tulang yang jarang. 

Ferritin serum adalah tes terbaik untuk menyaring anemia defisiensi besi.

Jika tidak ada peradangan, kadar feritin yang normal umumnya tidak termasuk defisiensi besi. 

Zat besi serum, TIBC, dan saturasi transferin jarang diperlukan. 

Anemia sideroblastik dapat disingkirkan dengan pemeriksaan apusan tepi atau aspirasi sumsum tulang.

 Kadar timbal serum yang normal tidak termasuk keracunan timbal. 

Anemia penyakit kronis paling sering merupakan anemia ringan normositik normokromik. 

Jika thalassemia masih dicurigai, elektroforesis hemoglobin dapat membantu mendiagnosis kondisi tersebut.

Elektroforesis hemoglobin dengan sifat thalassemia beta:

- biasanya menunjukkan penurunan atau tidak adanya HbA, peningkatan kadar HbA2, dan peningkatan HbF.

Namun, konsentrasi HbA2 yang normal tidak mengesampingkan sifat thalassemia beta, terutama jika terdapat defisiensi zat besi yang terjadi bersamaan, yang dapat menurunkan Kadar HbA2 masuk dalam kisaran normal. 

Pada masa bayi baru lahir, jika hasil elektroforesis menunjukkan Hb Bart atau HbH, maka bayi tersebut menderita talasemia alfa. 

Elektroforesis hemoglobin biasanya normal pada orang dewasa dengan sifat thalassemia alfa.

Orang dengan talasemia beta mayor didiagnosis pada masa bayi. Pucat, mudah tersinggung, terhambatnya pertumbuhan, pembengkakan perut, dan penyakit kuning muncul pada enam bulan kedua kehidupan.

Orang dengan anemia mikrositik tetapi gejalanya lebih ringan yang muncul di kemudian hari menderita talasemia beta intermedia.

DIAGRAM

PENYEBAB

Hemoglobin terdiri dari empat rantai protein,:

- dua rantai globin alfa, 

- dua rantai globin beta. 

Setiap rantai – baik alfa maupun beta – berisi informasi genetik, atau gen, yang diturunkan dari orang tua Anda. 

Bayangkan gen-gen ini sebagai “kode” atau program yang mengontrol setiap rantai dan (sebagai hasilnya) hemoglobin Anda. 

Jika salah satu gen ini rusak atau hilang, Anda menderita talasemia.

Rantai protein globin alfa terdiri dari empat gen, dua dari masing-masing orangtua.

Rantai protein globin beta terdiri dari dua gen, satu dari masing-masing orang tua.

Thalassemia yang Anda derita bergantung pada apakah rantai alfa atau beta Anda mengandung cacat genetik. 

Besarnya cacat akan menentukan seberapa parah kondisi Anda.

Jika Anda seorang karier thalassemia, Anda berisiko memiliki anak dengan thalassemia jika pasangan Anda juga seorang karier.

ALPHA  THALASSEMIA

Anda mewarisi empat gen, dua dari masing-masing orang tua, yang membentuk rantai protein alfa globin. 

1. Satu gen alfa yang rusak atau hilang berarti Anda tidak akan mengalami gejala. Nama lain dari kondisi ini adalah thalassemia alfa minima.

2. Dua gen alfa yang rusak atau hilang berarti jika Anda mengalami gejala, kemungkinan besar gejalanya ringan. Nama lainnya adalah thalassemia alfa minor.

3. Tiga gen alfa yang rusak atau hilang berarti Anda akan mengalami gejala sedang hingga parah. Nama lain dari kondisi ini adalah penyakit Hemoglobin H.

Anemia hemolitik sedang hingga berat, eritropoiesis tidak efektif tingkat sedang, splenomegali, perubahan tulang yang bervariasi.

4. Empat gen alfa yang cacat atau hilang biasanya mengakibatkan kematian. 

Dalam kasus yang jarang terjadi ketika bayi baru lahir dapat bertahan hidup, mereka mungkin memerlukan transfusi darah seumur hidup. Nama lain dari kondisi ini adalah hidrops fetalis/janin dengan Hemoglobin Barts.

BETA THALASSEMIA

Anda mewarisi dua gen beta-globin, satu dari masing-masing orang tua. Gejala anemia yang Anda alami dan seberapa parah kondisi Anda bergantung pada berapa banyak gen yang rusak dan bagian rantai protein globin beta mana yang mengalami cacat tersebut.

1. Satu gen beta yang rusak atau hilang berarti Anda akan mengalami gejala ringan. Nama lain dari kondisi ini adalah thalassemia beta minor.

2. Dua gen beta yang rusak atau hilang berarti Anda akan mengalami gejala sedang hingga parah. 

Versi moderat disebut thalassemia intermedia. 

3. Thalassemia beta yang lebih parah yang melibatkan dua mutasi gen disebut beta thalassemia mayor atau anemia Cooley.

Pembengkakan perut, keterlambatan pertumbuhan, lekas marah, penyakit kuning, pucat, kelainan tulang, splenomegali; membutuhkan transfusi darah seumur hidup6

EPIDEMIOLOGY

Sekitar 5 persen populasi dunia memiliki varian globin, namun hanya 1,7 persen yang memiliki trait thalassemia alfa atau beta.

Thalassemia mempengaruhi pria dan wanita secara setara dan terjadi pada sekitar 4,4 dari setiap 10.000 kelahiran hidup. 

Thalassemia alfa paling sering terjadi pada orang keturunan Afrika dan Asia Tenggara, dan talasemia beta paling sering terjadi pada orang keturunan Mediterania, Afrika, dan Asia Tenggara. 

Trait Thalassemia mempengaruhi 5 sampai 30 persen orang dalam kelompok etnis ini.

KOMPLIKASI

Komplikasi yang terjadi pada thalassemia beta mayor atau intermedia berhubungan dengan stimulasi berlebihan pada sumsum tulang, eritropoiesis yang tidak efektif, dan kelebihan zat besi akibat transfusi darah rutin. 

Bayi yang tidak diobati akan :

-mengalami pertumbuhan yang buruk, 

-kelainan tulang, 

-penyakit kuning. 

Thalassemia alfa intermedia, atau penyakit HbH, menyebabkan hemolisis dan anemia berat. Thalassemia alfa mayor dengan Hb Bart menyebabkan hidrops janin nonimun dalam rahim, yang hampir selalu berakibat fatal.

Dengan banyak transfusi darah dan penyerapan zat besi usus yang berkelanjutan, terjadi kelebihan zat besi. 

Zat besi disimpan di organ visceral (terutama jantung, hati, dan kelenjar endokrin), dan sebagian besar kematian pasien disebabkan oleh komplikasi jantung.

Endokrinopati, khususnya hipogonadisme dan diabetes mellitus, dapat terjadi pada remaja dan dewasa.

Splenomegali selalu berkembang pada gejala thalassemia. 

Splenomegali dapat memperburuk anemia dan kadang-kadang menyebabkan neutropenia dan trombositopenia.

Kejadian tromboemboli, vena dan arteri, tidak jarang terjadi. 

Orang dengan thalassemia beta mayor atau intermedia dapat mengalami keadaan hiperkoagulasi kronis terutama setelah splenektomi.

Osteopenia dan osteoporosis lebih sering ditemukan karena penderita thalassemia mayor mempunyai umur yang lebih panjang. 

Sebuah penelitian menemukan osteoporosis pada 51 persen orang yang berusia lebih dari 12 tahun dengan thalassemia mayor.

PENANGANAN

TRANFUSI DARAH

Penderita talasemia beta mayor memerlukan transfusi darah secara berkala dan seumur hidup untuk mempertahankan kadar hemoglobin lebih tinggi dari 9,5 g per dL (95 g per L) dan mempertahankan pertumbuhan normal.

Kebutuhan akan transfusi darah dapat dimulai sejak usia enam bulan. . 

Bagi penderita talasemia beta intermedia, keputusan untuk melakukan transfusi merupakan penilaian klinis yang lebih subjektif. 

Kebutuhan transfusi bersifat episodik dan diperlukan ketika hemoglobin seseorang tidak mencukupi untuk kehidupan normal atau ketika anemia mengganggu pertumbuhan dan perkembangan.

Thalassemia alfa intermedia, atau penyakit HbH, menyebabkan hemolisis ringan hingga sedang. Transfusi kadang-kadang diperlukan tergantung pada tingkat keparahan kondisi klinis.

KEHAMILAN

Konseling genetik prakonsepsi sangat disarankan bagi semua penderita thalassemia.

Dua orang tua, yang masing-masing memiliki sifat/trait thalassemia beta, memiliki peluang satu dari empat untuk mengandung anak dengan penyakit talasemia beta mayor dan tiga dari empat kemungkinan anak tersebut akan memiliki trait talasemia atau menjadi normal. 

Orang dengan sifat/trait  thalassemia alfa mempunyai pola pewarisan yang lebih kompleks. 

Apakah kedua gen yang rusak berada pada kromosom yang sama atau berbeda akan mengubah hasilnya.

Pengambilan sampel vilus korionik menggunakan teknologi reaksi berantai polimerase untuk mendeteksi mutasi atau penghapusan titik dapat mengidentifikasi bayi yang terkena talasemia beta.

 Orang dengan sifat thalassemia alfa harus mempertimbangkan diagnosis prenatal karena Hb Bart meningkatkan risiko toksemia dan perdarahan pascapersalinan. 

Diagnosis genetik praimplantasi kini tersedia bersamaan dengan fertilisasi in vitro.

JANTUNG

Ferritin serum telah digunakan sebagai penanda penyimpanan zat besi untuk memprediksi komplikasi jantung. 

Kadar feritin yang kurang dari 2.500 ng per mL (2.500 mcg per L) dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup. 

Namun, kadar feritin tidak dapat diandalkan jika terdapat penyakit hati.

HYPERCOAGULOPATHY

Tidak ada penelitian acak atau observasional mengenai antikoagulan, terapi antiplatelet, atau keduanya yang dilaporkan pada orang yang berisiko lebih besar mengalami kejadian tromboemboli. Oleh karena itu, tidak ada pengobatan khusus yang dapat direkomendasikan. Orang dengan riwayat trombosis dapat diobati dengan heparin dengan berat molekul rendah. Terapi antikoagulasi diperlukan sebelum operasi dan selama kehamilan bagi orang-orang yang berisiko. Alternatif kontrasepsi yang mengandung estrogen harus ditawarkan kepada wanita usia reproduksi.

PSIKOSOSIAL

Thalassemia beta mayor atau intermedia merupakan penyakit kronis yang mempunyai dampak signifikan terhadap pasien dan keluarga serta keturunan pasien. 

Pendidikan tentang genetika penyakit, pilihan diagnosis prenatal, dan terapi psikologis untuk membantu menangani komplikasi adalah hal yang tepat. Namun, baik jenis pendidikan maupun durasi terapi tidak dapat ditentukan berdasarkan bukti yang ada.

VITAMIN DEFISIENSI

Defisiensi asam folat telah dilaporkan pada thalassemia mayor dan intermedia sebagai akibat dari peningkatan eritropoiesis. 

Oleh karena itu, suplementasi oral setiap hari dengan 1 mg asam folat dianjurkan untuk orang yang terbukti mengalami defisiensi folat.

Karena beberapa komplikasi tampaknya berhubungan dengan stres oksidatif seluler, pengobatan dengan antioksidan dianggap bermanfaat.

Namun, belum ada perbaikan pada anemia atau penurunan morbiditas dan mortalitas yang terbukti.

 Vitamin C tidak dianjurkan kecuali pada pasien yang bergantung pada transfusi dan terbukti mengalami defisiensi.

PROGNOSA

Meskipun masalah kesehatan utama yang terkait dengan talasemia seringkali dapat ditangani dengan pengobatan, penyakit ini tetap merupakan kondisi kesehatan serius yang dapat berdampak signifikan pada kehidupan seseorang.

Bahkan dalam kasus yang ringan, masih ada risiko Anda dapat menularkan penyakit yang lebih serius kepada anak Anda.

Tanpa pemantauan ketat dan pengobatan teratur, jenis penyakit yang paling parah dapat menyebabkan kerusakan organ yang serius dan mengancam nyawa.

Dimasa lalu, thalassemia berat seringkali berakibat fatal pada awal masa dewasa. 

Namun dengan pengobatan yang ada saat ini, orang-orang kemungkinan besar akan hidup hingga usia 50-an, 60-an, dan seterusnya.