VENTRICULAR TACHYCARDIA

 VENTRICULAR TACHYCARDIA

Takikardia ventrikel (VT) adalah aritmia kompleks luas yang berasal dari ventrikel, didefinisikan sebagai tiga atau lebih denyut berturut-turut dengan kecepatan lebih dari 100 denyut per menit.

Detak jantung normal dimulai dengan impuls listrik dari nodus sinus, area kecil di atrium kanan jantung (bilik kanan atas). Takikardia ventrikel dimulai di bilik bawah (ventrikel) dan berlangsung cukup cepat. Bila berlangsung hanya beberapa detik, takikardia ventrikel mungkin tidak menimbulkan masalah. Namun bila berlangsung lama, takikardia ventrikel dapat menurunkan tekanan darah, yang mengakibatkan sinkop (pingsan) atau pusing. Takikardia ventrikel juga dapat menyebabkan fibrilasi ventrikel (aritmia yang mengancam jiwa) dan henti jantung.

Takikardia Ventrikular Idiopatik

Terkadang, orang yang tidak memiliki penyakit jantung dapat mengalami takikardia ventrikel, sering kali karena fokus yang mudah teriritasi — saat sel-sel di luar nodus sinus mulai menghasilkan impuls listrik secara otomatis. Bentuk takikardia ventrikel ini lebih mudah ditangani dan biasanya tidak mengancam jiwa.

Takikardia Ventrikular Polimorfik Katekolaminergik (CPVT)

Takikardia ventrikel polimorfik katekolaminergik (CPVT) adalah kondisi genetik yang dapat menyebabkan detak jantung abnormal yang cepat dari ventrikel. CPVT dapat menyebabkan hilangnya kesadaran atau kematian mendadak karena kurangnya darah yang dipompa ke tubuh. Penyakit bawaan ini umum terjadi pada individu yang memiliki riwayat sinkop dalam keluarga, yang juga dikenal sebagai pingsan.

Sustained VT

Episode takikardia ventrikel mungkin singkat dan hanya berlangsung beberapa detik tanpa menimbulkan bahaya. Namun, episode yang berlangsung lebih dari beberapa detik, disebut V-tach sustained / berkelanjutan, dapat mengancam jiwa. Terkadang takikardia ventrikel dapat menyebabkan semua aktivitas jantung berhenti. Komplikasi ini disebut cardiac arrest mendadak.

Takikardia ventrikel, terkadang disebut V-tach atau VT, dikelompokkan berdasarkan lamanya episode berlangsung.

V-tach berkelanjutan berlangsung lebih dari 30 detik. Jenis takikardia ventrikel ini dapat menyebabkan masalah kesehatan yang serius.

Non sustained

V-tach yang tidak berkelanjutan berhenti dengan sendirinya dalam waktu 30 detik. Episode singkat mungkin tidak menimbulkan gejala apa pun.

Penyakit jantung iskemik merupakan penyebab paling umum dari takikardia ventrikel, dan VT memiliki berbagai presentasi klinis, termasuk palpitasi, nyeri dada, sesak napas, sinkop, dan henti jantung.

Berdasarkan morfologi QRS, VT dibagi menjadi takikardia ventrikel monomorfik dan polimorfik. 

VT monomorfik 

ditandai dengan morfologi QRS tunggal yang stabil tanpa variasi denyut ke denyut, sedangkan 

VT polimorfik 

memiliki variasi denyut ke denyut dalam bentuk QRS dan beberapa morfologi QRS.

Torsades de Pointes 

adalah bentuk takikardia ventrikel polimorfik (terjadi dalam pengaturan interval QT yang panjang), ditandai dengan naik turunnya amplitudo QRS, sehingga disebut "twisting of the points."[5] 

Takikardia ventrikel bidirectional/dua arah 

adalah bentuk lain dari takikardia ventrikel polimorfik dan memiliki perubahan denyut ke denyut yang khas pada sumbu QRS. Kondisi ini umumnya terlihat dalam pengaturan toksisitas digitalis dan pasien dengan takikardia ventrikel polimorfik katekolaminergik (CPVT).

Takikardia ventrikel pada sindrom koroner akut biasanya polimorfik, 

sedangkan takikardia ventrikel monomorfik merupakan tanda jaringan parut miokardium.

Irama atrioventrikular yang dipercepat (AIVR) adalah takikardia ventrikel monomorfik, disebut sebagai tanda reperfusi yang berhasil, dan memiliki hubungan yang kuat dengan ukuran infark.

Takikardia ventrikel pada kardiomiopati biasanya bersifat monomorfik karena masuk kembali terkait jaringan parut, dan degenerasinya menjadi fibrilasi ventrikel dapat mengakibatkan serangan jantung atau bahkan kematian jantung mendadak.

Kanalopati jantung yang diwariskan lebih umum terjadi pada individu muda. Sindrom long-QT merupakan kanalopati jantung yang diwariskan yang paling umum, dan Torsades de Pointes merupakan ciri khas sindrom long-QT.[16] Kanalopati jantung yang diwariskan lainnya yang menyebabkan takikardia ventrikel meliputi sindrom Brugada, takikardia ventrikel polimorfik katekolaminergik, sindrom short QT, dan sindrom repolarisasi dini ganas.Kardiomiopati hipertrofik, kardiomiopati ventrikel kanan aritmogenik, dan miokarditis merupakan penyebab takikardia ventrikel dan henti jantung/kematian jantung mendadak.

Takikardia ventrikel idiopatik merupakan golongan takikardia ventrikel yang jarang terjadi. Kondisi ini biasanya ditemukan pada orang yang lebih muda, tanpa bukti adanya penyakit jantung struktural. Takikardia ventrikel idiopatik yang paling umum muncul dari traktus outflow, anulus mitral/trikuspidalis, dan fasikel cabang berkas kiri.[18] VT idiopatik bersifat jinak, merespons dengan sangat baik terhadap penghambat saluran kalsium, dan memiliki hasil yang sangat baik setelah ablasi kateter.

EVALUASI

1.Riwayat dan Pemeriksaan Fisik

Riwayat terperinci dan pemeriksaan klinis sangat penting dalam mengevaluasi pasien dengan takikardia ventrikel. Semua pasien yang menjalani evaluasi untuk takikardia ventrikel harus ditanyai tentang faktor risiko penyakit kardiovaskular aterosklerotik, riwayat palpitasi, sinkop, atau takikardia ventrikel sebelumnya, dan riwayat kondisi jantung bawaan pada kerabat tingkat pertama.Pedoman praktik klinis merekomendasikan riwayat keluarga terperinci tiga generasi pada pasien dengan dugaan kanalopati jantung.Meskipun pemeriksaan fisik dapat membantu mengidentifikasi penyakit jantung struktural yang mendasarinya, pemeriksaan fisik penting untuk mengelola pasien yang mengalami takikardia ventrikel.

2.Evaluasi Elektrokardiografi

Langkah pertama dalam mengevaluasi dugaan takikardia ventrikel adalah elektrokardiogram (EKG) 12 sadapan.EKG 12 sadapan harus dilakukan selama VT (jika memungkinkan) dan selama ritme sinus. EKG 12 sadapan dalam ritme sinus membantu mendiagnosis penyebab takikardia ventrikel yang mendasarinya, misalnya, iskemia/infark miokard, sindrom QT panjang, kardiomiopati hipertrofik, sindrom Brugada, dan kardiomiopati ventrikel kanan aritmogenik. Pasien dengan takikardia ventrikel yang memiliki gejala yang berhubungan dengan aktivitas fisik, penyakit jantung iskemik, atau diduga memiliki takikardia ventrikel polimorfik katekolaminergik harus menjalani pengujian lebih lanjut dengan uji stres treadmill.Pasien yang mengalami sinkop, presinkop, atau palpitasi tanpa aritmia yang terdeteksi pada satu EKG 12 sadapan harus menjalani evaluasi lebih lanjut dengan pemantauan EKG ambulatori.Pada pasien dengan gejala jarang yang diduga disebabkan oleh takikardia ventrikel, perekam loop implan dapat dipertimbangkan.

3.Ekokardiogram dan Pencitraan Non-invasif Lainnya

Pada pasien dengan takikardia ventrikel dan kemungkinan penyakit jantung struktural, ekokardiogram direkomendasikan untuk mengevaluasi struktur dan fungsi jantung.Ekokardiogram merupakan alat penting untuk mendiagnosis kardiomiopati hipertrofik, kardiomiopati dilatasi, dan kardiomiopati ventrikel kanan aritmogenik (ARVC). Pencitraan tomografi terkomputasi (CT) jantung dan resonansi magnetik jantung (CMR) dapat dipertimbangkan pada pasien tertentu. MRI jantung tidak hanya menentukan jaringan parut miokard tetapi juga membantu mendiagnosis penyakit jantung infiltratif, ARVC, dan miokarditis.Pada pasien yang lebih muda dengan episode henti jantung yang tidak dapat dijelaskan akibat takiaritmia ventrikel, angiografi koroner CT dapat digunakan untuk mengonfirmasi ada atau tidaknya anomali arteri koroner. Hal ini juga membantu untuk mendiagnosis penyakit arteri koroner. 

Treatment

1.Penanganan Akut

Henti jantung merupakan manifestasi takikardia ventrikel yang mengancam jiwa. Pasien yang mengalami henti jantung sekunder akibat takikardia ventrikel harus diresusitasi dan ditangani sesuai dengan algoritma bantuan hidup lanjutan (ACLS).Jika tidak terjadi henti jantung, pasien dengan takikardia ventrikel yang hemodinamiknya tidak stabil ditangani dengan kardioversi arus searah. Pada pasien yang hemodinamiknya tidak stabil, amiodaron intravena harus digunakan untuk mempertahankan ritme sinus jika takikardia ventrikel tidak merespons kardioversi arus searah atau VT kambuh setelah kardioversi berhasil.

Semua pasien yang hemodinamiknya tidak stabil dengan infark miokard/takikardia ventrikel yang diinduksi iskemia harus menjalani angiogram koroner diikuti dengan revaskularisasi.

Badai takikardia ventrikel (VT) merupakan salah satu manifestasi VT pada pasien dengan penyakit jantung struktural. Didefinisikan sebagai tiga atau lebih episode takikardia ventrikel berkelanjutan dalam waktu 24 jam, yang memerlukan intervensi dalam bentuk obat antiaritmia, alat pacu jantung antitakikardia, atau kardioversi arus searah.Badai VT tidak hanya menyebabkan morbiditas signifikan dalam bentuk rawat inap dan gagal jantung dekompensasi tetapi juga meningkatkan mortalitas. Penatalaksanaan awal badai VT meliputi obat antiaritmia intravena, beta-blocker intravena, dan kardioversi arus searah bersama dengan sedasi. Dalam kondisi refrakter, pasien mungkin memerlukan intubasi, dukungan sirkulasi mekanis, dan ablasi kateter untuk takikardia ventrikel.

Pada pasien dengan penyakit jantung struktural dan takikardia ventrikel yang hemodinamiknya stabil, prokainamid intravena, amiodaron, dan sotalol (tergantung pada ketersediaan) direkomendasikan untuk pengobatan akut takikardia ventrikel.

Lidokain intravena dapat digunakan sebagai obat antiaritmia alternatif jika obat-obatan yang disebutkan di atas tidak tersedia. Beta-bloker intravena dapat dipertimbangkan pada pasien dengan takikardia ventrikel sekunder akibat iskemia.

Beta-bloker intravena dan penghambat saluran kalsium non-dihidropiridin adalah obat pilihan pertama untuk mengobati pasien dengan takikardia ventrikel idiopatik yang hemodinamiknya stabil.

Verapamil intravena harus diberikan sebagai bolus dengan menggunakan kanula berlubang besar. Kardioversi arus searah dapat dipertimbangkan jika VT tidak merespons obat antiaritmia. 

Pasien asimtomatik dengan takikardia ventrikel (VT) yang tidak berkelanjutan dan tidak ada penyakit jantung struktural yang mendasarinya mungkin tidak memerlukan terapi tambahan.

Beta-bloker intravena adalah pengobatan utama pada pasien dengan VT yang hemodinamiknya stabil sekunder akibat kanalopati jantung yang mendasarinya.

Magnesium dan mexiletine intravena dapat dipertimbangkan pada pasien dengan VT stabil yang diinduksi QT panjang.

Beberapa pasien dengan sindrom QT panjang mungkin mengalami VT terus-menerus karena urutan pendek-panjang dan fenomena R pada T; pemberian pacu jantung sementara dengan laju yang lebih tinggi efektif dalam mencegah Torsades de Pointes pada pasien ini.

Kadar kalium, magnesium, dan kalsium serum harus dioptimalkan pada semua pasien yang mengalami takikardia ventrikel.

Manajemen Jangka Panjang

Semua pasien dengan penyakit jantung struktural dan disfungsi sistolik ventrikel kiri harus ditawarkan terapi medis yang diarahkan oleh pedoman untuk gagal jantung.

Pasien dengan kardiomiopati iskemik yang selamat dari serangan jantung mendadak akibat takikardia ventrikel, atau mengalami takikardia ventrikel berkelanjutan yang hemodinamiknya tidak stabil atau stabil, harus dipasangi defibrilator jantung implan (ICD) jika perkiraan kelangsungan hidup bermakna mereka lebih dari satu tahun.

Pasien dengan sinkop yang tidak dapat dijelaskan yang memiliki kardiomiopati iskemik, kardiomiopati non-iskemik, atau penyakit jantung bawaan dewasa yang tidak memenuhi kriteria untuk ICD dapat menjalani studi elektrofisiologi untuk menilai risiko takikardia ventrikel berkelanjutan, namun, melakukan studi hanya untuk stratifikasi risiko tidak diindikasikan.

Jika VT berkelanjutan diinduksi selama studi elektrofisiologi, implantasi ICD harus direkomendasikan untuk pencegahan kematian jantung mendadak. 

Pada pasien dengan kardiomiopati iskemik yang mengalami takikardia ventrikel, beta-blokade jangka panjang direkomendasikan untuk mencegah kekambuhan VT dan mengurangi risiko kematian jantung mendadak.

Jika pasien mengalami episode takikardia ventrikel berulang atau syok ICD meskipun telah mengonsumsi dosis optimal obat beta-bloker, amiodarone, dan sotalol direkomendasikan untuk menekan takikardia ventrikel berulang.

Amiodarone lebih efektif daripada sotalol, dan memiliki sifat proaritmik yang lebih rendah; namun, obat ini memiliki efek samping sistemik, yang dapat mengakibatkan penghentian terapi lebih awal.

Ablasi kateter telah terbukti sebagai pilihan pengobatan yang efektif untuk pasien dengan takikardia ventrikel yang refrakter terhadap obat. 

Tindakan ini direkomendasikan pada sekelompok pasien terpilih dengan kardiomiopati iskemik yang terus mengalami VT berkelanjutan dengan obat antiaritmia atau tidak toleran terhadap amiodarone atau obat antiaritmia lainnya.

Dalam uji coba VANISH, ablasi kateter mengurangi kekambuhan VT, badai ventrikel, dan syok ICD dibandingkan dengan obat antiaritmia; namun, tindakan ini tidak meningkatkan kelangsungan hidup.

Studi Kolaboratif Pusat Ablasi VT Internasional (IVTCC) mengungkapkan bahwa 70% pasien dengan penyakit jantung struktural mencapai kebebasan dari VT setelah ablasi kateter, dan kebebasan dari VT meningkatkan kelangsungan hidup pada kelompok pasien khusus ini.

Ablasi takikardia ventrikel adalah prosedur yang relatif aman di pusat-pusat yang berpengalaman dengan mortalitas terkait prosedur kurang dari 1%. Komplikasi terkait akses vaskular serupa dengan prosedur elektrofisiologi lainnya, sementara stroke, tamponade, dan blok atrioventrikular jarang terjadi.

Pasien dengan kardiomiopati non-iskemik yang selamat dari kematian jantung mendadak akibat VT atau mengalami VT berkelanjutan tanpa penyebab yang dapat disembuhkan harus menjalani pemasangan ICD untuk pencegahan sekunder SCD jika mereka memiliki harapan hidup lebih dari satu tahun dengan kualitas hidup yang baik. 

Sementara itu, amiodaron dapat dipertimbangkan untuk mencegah kematian jantung mendadak dan kekambuhan VT jika harapan hidup bermakna kurang dari satu tahun.Pada pasien dengan VT berulang, meskipun menjalani terapi gagal jantung optimal dan blokade beta, pedoman terkini merekomendasikan amiodaron dan sotalol untuk mencegah episode VT berulang. Ablasi kateter dapat dipertimbangkan pada pasien tertentu dengan VT refrakter obat, yang mengakibatkan syok ICD berulang.

Pada pasien dengan takikardia ventrikel akibat kardiomiopati ventrikel kanan aritmogenik (ARVC), blokade beta membantu mengurangi aritmia berulang. Semua pasien dengan ARVC yang selamat dari kematian jantung mendadak direkomendasikan untuk memasang ICD untuk pencegahan sekunder kematian jantung mendadak.Sementara ICD dapat dipertimbangkan pada pasien berisiko tinggi tertentu yang mengalami sinkop dan takikardia ventrikel tetapi tidak memiliki riwayat henti jantung.Pada pasien ARVC dengan VT berulang dan kejutan ICD yang tepat pada beta blocker dan obat antiaritmia, ablasi kateter dapat dipertimbangkan di pusat-pusat berpengalaman yang memiliki fasilitas ablasi endokardia dan epikardial.

Blokade beta adalah pengobatan utama bagi pasien dengan sindrom QT panjang bawaan dan takikardia ventrikel polimorfik katekolaminergik (CPVT).Untuk pasien dengan kanalopati jantung, yang selamat dari henti jantung, kardioverter-defibrilator implan diindikasikan untuk pencegahan sekunder kematian jantung mendadak. Pada pasien yang sangat bergejala pada dosis optimal beta blocker, denervasi simpatis jantung kiri dapat dipertimbangkan di pusat-pusat berpengalaman.Implantasi ICD untuk pencegahan sekunder kematian jantung mendadak direkomendasikan pada pasien dengan sindrom Brugada, sindrom QT pendek, kardiomiopati hipertrofik, dan mereka yang mengalami takikardia ventrikel polimorfik idiopatik, yang selamat dari kematian jantung mendadak akibat takikardia ventrikel.

Non-dihidropiridin Penghambat saluran kalsium dan beta-blokade merupakan pilihan pengobatan yang efektif bagi pasien dengan takikardia ventrikel idiopatik. Sebagian besar pasien merespons beta-bloker dan verapamil dengan sangat baik dan tidak memerlukan pilihan pengobatan lebih lanjut.Obat antiaritmia lain dapat dipertimbangkan pada pasien dengan VT idiopatik yang tidak merespons beta-bloker dan obat penghambat saluran kalsium. Ablasi kateter merupakan terapi efektif yang dapat dipertimbangkan pada pasien dengan VT idiopatik yang tidak merespons beta-bloker, penghambat saluran kalsium, dan obat antiaritmia lainnya.

Prognosis

Prognosis VT bergantung pada etiologi yang mendasari dan keberadaan penyakit jantung struktural. Karena penyakit arteri koroner merupakan penyebab utama VT, pasien dengan VT terkait kardiomiopati iskemik memiliki prognosis terburuk. Angka kematian dua tahun pada pasien ini dilaporkan setinggi 30% jika mereka tidak diobati.

Namun, pemasangan defibrilator secara signifikan mengurangi kejadian kematian jantung mendadak dan meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien ini.

Pasien dengan takikardia ventrikel idiopatik memiliki prognosis yang sangat baik tanpa adanya kondisi komorbid lainnya, dan mereka diperkirakan memiliki umur panjang yang hampir sama dengan populasi umum.

Pasien dengan kardiomiopati hipertrofik, sindrom QT panjang, dan kardiomiopati ventrikel kanan aritmogenik memiliki risiko kematian jantung mendadak yang lebih tinggi, bahkan pada fungsi sistolik ventrikel kiri yang normal. 

Beta-blocker mengurangi beban takikardia ventrikel pada pasien ini, dan defibrilator kardioverter implan mencegah kematian jantung mendadak.

Pencegahan dan Edukasi Pasien

Takikardia ventrikel merupakan kondisi yang berpotensi mengancam jiwa. Meskipun palpitasi merupakan manifestasi takikardia ventrikel yang paling umum, pasien dapat mengalami sinkop, henti jantung, dan bahkan kematian jantung mendadak. 

Semua pasien dengan takikardia kompleks yang luas harus menjalani evaluasi terperinci, termasuk riwayat keluarga tiga generasi, ekokardiogram transtoraks, dan pencitraan resonansi magnetik jantung (jika diperlukan). Pasien dengan riwayat keluarga kematian jantung mendadak di usia muda dianjurkan untuk berkonsultasi dengan dokter spesialis jantung untuk mengevaluasi kanalopati jantung dan kondisi jantung bawaan lainnya. Kerabat pasien yang asimtomatik dengan kanalopati bawaan dan penyebab takikardia ventrikel bawaan lainnya harus berkonsultasi dengan ahli elektrofisiologi jantung dan/atau ahli genetika untuk skrining dan konseling genetik.

ACLS

Takicardia dengan pulse

Asses kondisi klinis;HR > 150x/mnt

identifikasi & obati underlying cause

- Jaga AB

- 02 sesuai indikasi

- cardiac monitor; monitor BP & oxymetry