EMERGENCY HYPERTENSION

 EMERGENCY HYPERTENSION

Hipertensi emergency didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik (SBP) lebih besar dari 180 atau tekanan darah diastolik (DBP) lebih besar dari 120 dan adanya disfungsi organ akhir. 

Angka kematian 1 tahun pada hipertensi emergency  lebih dari 79%, dan median kelangsungan hidup adalah 10,4 bulan jika orang tersebut tidak diobati dengan terapi obat antihipertensi.

Adanya disfungsi organ akhir membedakan hipertensi emergency  dari hipertensi urgensi (atau hipertensi berat yang tidak terkontrol). 

Perlu dicatat, laju kenaikan BP lebih penting daripada BP yang sebenarnya. 

Pasien dengan BP yang meningkat secara kronis dapat mentoleransi hipertensi berat yang melebihi > 180/120 tanpa tanda-tanda kerusakan organ akhir. 

Pasien yang sebelumnya normotensi dapat mengalami kerusakan organ akhir pada BP < 180/120.

Sebuah laporan tahun 2014 dalam International Journal of Chronic Diseases menemukan bahwa hipertensi urgen menyumbang 76% dari krisis hipertensi dan hipertensi emergency menyumbang 24%.

Pada keadaan emergency hipertensi, tekanan darah sangat tinggi dan terjadi kerusakan pada satu atau lebih organ.

Hipertensi dapat menyebabkan kerusakan pada otak, jantung, mata, atau ginjal. 

Keadaan darurat hipertensi memerlukan perawatan segera.

 Krisis hipertensi emergency juga dapat berarti komplikasi yang mengancam jiwa.

Tanda dan gejala keadaan emergency  hipertensi meliputi:

*Heart attack/Nyeri dada yang parah

*Heart failure/Sesak napas

*Sakit kepala parah

*Kerusakan mata/penglihatan kabur

*Kidney failure

*Stroke/Kejang

*Coma/Tidak responsif

END ORGAN FAILURE

1.Keadaan darurat neurologis

 terdiri dari tiga manifestasi utama: 

1) ensefalopati hipertensi, 

Ensefalopati hipertensi sering kali merupakan diagnosis eksklusi yang dikonfirmasi secara retrospektif ketika gejala membaik setelah tekanan darah diturunkan. 

Muncul secara diam-diam dengan gejala nonfokal berupa sakit kepala, kebingungan, mual, muntah, dan/atau kejang yang berhubungan dengan edema serebral. 

MRI dapat menunjukkan edema vasogenik pada substansia alba di daerah parieto-oksipital, suatu temuan yang konsisten dengan sindrom ensefalopati reversibel posterior (PRES).

Papilledema dapat terlihat pada pemeriksaan fisik akibat hipertensi intrakranial. 

Hal ini dapat terjadi dengan atau tanpa ensefalopati hipertensi bersamaan.

2.Baik perdarahan intraparenkim 

3. stroke iskemik dapat muncul dengan defisit neurologis fokal dan dibedakan satu sama lain melalui pencitraan saraf. 

Perdarahan subaraknoid muncul dengan sakit kepala parah.

2.Keadaan darurat kardiovaskular 

 1) gagal ventrikel kiri akut dan edema paru, 

2) sindrom koroner akut, 

3) diseksi aorta. 

Diseksi aorta harus dicurigai pada pasien dengan nyeri dada hebat yang tiba-tiba menjalar ke leher atau punggung. Tanda diseksi aorta asendens (tipe A) dapat mencakup perbedaan tekanan darah antara ekstremitas atas, defisit neurologis, peningkatan troponin, dan perubahan iskemik pada EKG. Diseksi aorta desendens (tipe B) dapat disertai peningkatan Cr dan penurunan denyut pedal.

3.Keadaan darurat ginjal

 meliputi gagal ginjal yang berkembang dengan cepat, dibuktikan dengan :

-peningkatan kreatinin serum secara cepat, 

-penurunan produksi urin, 

-hematuria mikroskopis.

Sasaran pengobatan hipertensi darurat versus hipertensi urgensi

Sasaran pengobatan hipertensi emergency  secara keseluruhan adalah mencegah kerusakan organ target yang ireversibel. 

Bukan untuk menormalkan tekanan darah. 

Menurunkan tekanan darah terlalu cepat dapat berbahaya karena autoregulasi pembuluh darah di otak: pembuluh darah yang memasok otak menjadi terbiasa dengan tekanan darah yang lebih tinggi dan penurunan akut dapat menyebabkan hipoperfusi dan cedera iskemik.

Prinsip utama pengobatan hipertensi emergency meliputi perawatan:

- di ICU,

- penggunaan antihipertensi IV untuk titrasi cepat, 

- penghilangan faktor yang memperburuk (misalnya, nyeri). 

Hal ini berbeda dengan hipertensi urgensi yang umumnya dapat ditangani sebagai pasien rawat jalan dengan memulai kembali atau meningkatkan dosis obat oral.

Secara umum, tujuannya adalah menurunkan tekanan darah sistolik maksimal 25% dalam 1 jam, kemudian menjadi 160/110 selama 2-6 jam berikutnya, kemudian menjadi normal selama 24-48 jam berikutnya.

Pengecualian terhadap tujuan pengobatan umum meliputi pengobatan diseksi aorta, preeklamsia atau eklamsia berat, krisis feokromositoma, atau stroke iskemik akut. Jika terjadi diseksi aorta, eklamsia, krisis feokromositoma: kurangi tekanan darah sistolik menjadi <140 pada jam pertama dan <120 pada diseksi aorta secepatnya dalam waktu 20 menit2

Untuk diseksi aorta, target penurunan denyut jantung adalah 60 bpm, pasien biasanya harus diberi β blocker (esmolol) maksimal lalu tambahkan nitroprusida

Jika terjadi stroke iskemik akut: hipertensi permisif jika tekanan darah <220/110, jika lebih dari 220/110, kurangi 15% dalam 24 jam pertama. Kecuali pasien merupakan kandidat untuk tPA, maka tekanan darah harus dikurangi menjadi <185/110 sebelum pemberian tPA.

Obat-obatan yang digunakan dalam penanganan hipertensi darurat

Aorta dissection

Obat pilihan dalam mengobati diseksi aorta akut adalah esmolol intravena . 

Dosis awal adalah 500–1.000 mcg/kg/menit yang diberikan selama 1 menit diikuti dengan laju infus 50 mcg/kg/menit.

 Laju infus maksimum adalah 200 mcg. 

Penurunan tekanan darah yang cepat dan segera dalam waktu 5 hingga 10 menit diperlukan untuk pasien dengan diseksi aorta akut. 

Sasaran tekanan darah pada pasien ini adalah tekanan darah sistolik di bawah 120 mmHg. 

Jika tekanan darah tetap tinggi setelah blokade beta, vasodilator seperti nitrogliserin intravena atau nitroprusida dapat diberikan.

Acute Edema Paru

Obat pilihan dalam menangani hipertensi emergency  dengan edema paru akut adalah nitrogliserin intravena, clevidipine, atau nitroprusside .

Beta blocker dikontraindikasikan dalam penanganan edema paru akut. 

Kecuali untuk diseksi aorta akut, tekanan darah pada pasien dengan hipertensi gawat darurat harus diturunkan dalam hitungan menit hingga 1 jam sekitar 20% hingga 25% dan kemudian secara bertahap hingga 160/100 mmHg dalam 2 hingga 6 jam berikutnya, dan kemudian secara hati-hati hingga normal selama 24 hingga 48 jam berikutnya. 

Laju infus awal nitrogliserin intravena adalah 5 mcg/menit. 

Laju infus maksimum adalah 20 mcg/menit. 

Laju infus awal natrium nitroprusside intravena adalah 0,3 hingga 0,5 mcg/kg/menit. Laju infus maksimum adalah 10 mcg/kg/menit. 

Laju infus awal clevidipine intravena adalah 1–2 mg/jam. Laju infus maksimum adalah 32 mg/jam.

Acute Myocard Infarct

Pasien dengan infark miokard akut atau angina pektoris tidak stabil dan hipertensi berat harus diobati dengan esmolol intravena .

 Nitrogliserin intravena juga dapat diberikan jika diperlukan . 

Tekanan darah target kurang dari 140/90 mmHg pada pasien dengan infark miokard akut atau angina pektoris tidak stabil yang hemodinamiknya stabil. 

Tekanan darah kurang dari 130/80 mmHg saat keluar dari rumah sakit harus dipertimbangkan. 

Kehati-hatian harus digunakan dalam menurunkan tekanan darah pada pasien ini untuk menghindari penurunan tekanan darah diastolik hingga kurang dari 60 mmHg karena hal ini dapat menurunkan perfusi koroner dan memperburuk iskemia miokard.

Acute Renal failure

Obat pilihan dalam mengobati pasien dengan hipertensi darurat dan gagal ginjal akut adalah clevidipine, fenoldopam, dan nicardipine . 

Laju infus awal fenoldopam intravena adalah 0,1 hingga 0,3 mcg/kg/menit. Laju infus maksimum adalah 1,6 mcg/kg/menit. 

Laju infus awal nicardipine intravena adalah 5 mg/jam. Laju infus maksimum adalah 30 mg/jam. Pada 104 pasien dengan hipertensi darurat dengan disfungsi ginjal yang dirawat di unit gawat darurat dengan nicardipine intravena atau labetalol, dalam waktu 30 menit setelah pemberian, tekanan darah sistolik target tercapai pada 92% pasien yang dirawat dengan nicardipine intravena dibandingkan dengan 78% pasien yang dirawat dengan labetalol intravena .

Eklamsia/Preeklamsia

Obat pilihan dalam mengobati pasien dengan krisis hipertensi dan eklamsia atau preeklamsia adalah hidralazin, labetalol, dan nikardipin. 

Inhibitor enzim pengubah angiotensin, penghambat reseptor angiotensin, inhibitor renin langsung, dan natrium nitroprusida dikontraindikasikan dalam mengobati pasien ini. 

Dosis awal maksimum hidralazin intravena yang diberikan melalui infus intravena lambat adalah 20 mg. Dosis ini dapat diulang setiap 4–6 jam jika diperlukan. Dosis awal labetalol intravena adalah 0,3 hingga 1,0 mg/kg dengan dosis awal maksimum 20 mg diikuti dengan infus intravena 0,4 hingga 1,0 mg/kg/jam hingga 3 mg/kg/jam. Total dosis kumulatif adalah 300 mg. Dosis ini dapat diulang setiap 4 hingga 6 jam jika diperlukan.

Post Op

Obat pilihan yang digunakan untuk mengobati hipertensi pascaoperasi meliputi pemberian clevidipine intravena, esmolol, nitrogliserin, dan nicardipine . 

Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis melaporkan bahwa clevidipine adalah obat pilihan untuk mengobati hipertensi pascaoperasi akut.

Pfeocromositoma

Obat pilihan untuk mengobati hipertensi gawat darurat yang disebabkan oleh feokromositoma atau oleh keadaan hiperadrenergik yang disebabkan oleh penggunaan kokain, amfetamin, fensiklidin, atau inhibitor monoamina oksidase atau oleh penghentian mendadak klonidin atau obat simpatolitik lainnya adalah klevidipin intravena, nikardipin, atau fentolamin . 

Dosis awal fentolamin adalah dosis bolus intravena sebesar 5 mg. Dosis bolus tambahan sebesar 5 mg harus diberikan secara intravena setiap 10 menit sesuai kebutuhan untuk menurunkan tekanan darah ke tingkat target.

Kadar Renin tinggi

Enaliprilat intravena dapat diberikan kepada pasien dengan hipertensi darurat yang terkait dengan kadar renin plasma tinggi (5,6,12). 

Dosis awal enaliprilat yang diberikan secara intravena adalah 1,25 mg selama 5 menit. 

Dosis tambahan enaliprilat intravena dapat diberikan hingga 5 mg setiap 6 jam sesuai kebutuhan untuk mencapai target tekanan darah.

Acute Heart failure

Sebuah penelitian merandomisasi 104 pasien dengan gagal jantung akut dengan hipertensi untuk menerima clevidipine intravena dibandingkan dengan obat antihipertensi intravena standar (87% nitrogliserin intravena atau nicardipine). 

Penelitian ini menunjukkan bahwa target tekanan darah tercapai pada 71% pasien yang diobati dengan clevidipine dibandingkan dengan 37% pasien yang menerima obat antihipertensi intravena standar. Clevidipine juga lebih efektif daripada obat standar dalam memperbaiki dispnea pada menit ke-45.

Nicardipine Vs labetalol

Sebuah penelitian merandomisasi 226 pasien di unit gawat darurat dengan hipertensi gawat darurat untuk pengobatan dengan nicardipine intravena dibandingkan dengan labetalol intravena . 

Dalam waktu 30 menit, tekanan darah target tercapai pada 91,7% pasien yang diobati dengan nicardipine intravena dibandingkan dengan 82,5% pasien yang diobati dengan labetalol intravena .

 Subkelompok penelitian ini mencakup 141 pasien dengan tanda dan/atau gejala kerusakan organ target

 Dalam waktu 30 menit, 91,4% dari pasien yang diacak untuk menerima nicardipine intravena mencapai tekanan darah target mereka dibandingkan dengan 76,1% dari pasien yang diacak untuk menerima labetalol intravena

Acute Intracerebral haemorrhagie