BLEEDING MANAGEMENT

 BLEEDING MANAGEMENT

Volume darah normal manusia pada orang dewasa adalah 65-70ml/kg; oleh karena itu seorang pria

 dengan berat badan 70kg memiliki volume darah kurang lebih 5000ml.

Tekanan darah dan detak jantung Anda akan tetap mendekati normal saat Anda kehilangan hingga 30

 persen darah Anda, atau hingga 1,500 mL darah (0,4 galon). 

Jika Anda kehilangan lebih dari 40 persen darah Anda, Anda akan mati. 

Ini berarti sekitar 2.000 mL, atau 0,53 galon darah pada rata-rata orang dewasa.

Dokter Anda biasanya tidak  dapat mengukur secara langsung jumlah darah yang  keluar tapi  mereka dapat memperkirakannya berdasarkan faktor dan tes lain. 

Misalnya, tes darah yang disebut tes hemoglobin dan hematokrit dapat memperkirakan berapa banyak darah dalam tubuh Anda dibandingkan dengan jumlah cairan dalam tubuh Anda. 

Kemudian, dokter Anda dapat mempertimbangkan berat badan Anda dan seberapa besar kemungkinan Anda terhidrasi. 

Semua faktor tersebut secara tidak langsung dapat mengukur seberapa banyak volume darah yang Anda miliki.

Jika Anda mengalami trauma besar yang menyebabkan kehilangan darah, dokter biasanya akan menggunakan berat badan Anda sebagai titik awal untuk menebak berapa banyak darah yang Anda keluarkan. 

Mereka kemudian akan menggunakan faktor-faktor seperti :

- detak jantung, 

- tekanan darah, 

- laju pernapasan untuk memperkirakan berapa banyak darah yang mungkin hilang. 

Mereka juga akan mencoba melacak kehilangan darah tambahan sehingga mereka dapat segera menggantinya dengan transfusi darah.

ESTIMASI KEHILANGAN DARAH BY ATLS

	class I	class II	class III
blood loss (mL)	up to 750	750 to 1,000	1,500 to 2,000	greater than 2,000
blood loss (% of blood volume)	up to 15	15 to 30	30 to 40	greater than 40
pulse rate (per minute)	less than 100	100 to 120	120 to 140	greater than 140
blood pressure	normal or increased	decreased	decreased	decreased
respiratory rate (per minute)	14 to 20	20 to 30	30 to 40	greater than 35
urine output (mL per hour)	greater than 30	20 to 30	5 to 15	negligible
mental status	slightly anxious	mildly anxious	anxious, confused	confused, lethargic

PENANGANAN

- Direct pressure adalah cara utama dan pilihan untuk mengendalikan perdarahan eksternal.

- Jahitan yang berjalan dan terputus membantu mengontrol lokasi perdarahan eksternal jika tekanan langsung tidak mencukupi.

- Menjepit pembuluh darah adalah metode hemostasis yang dapat diterima jika pembuluh darah yang berdarah dapat divisualisasikan. Penjepitan pembuluh darah secara buta tidak boleh dilakukan.

- Tourniquet dapat digunakan dalam kasus amputasi atau cedera ekstremitas parah. Ini sering dilepaskan setiap 45 menit untuk menghindari iskemia ekstremitas yang berkepanjangan.

- Stabilisasi panggul penting untuk patah tulang panggul yang tidak stabil, yang berhubungan dengan cedera pembuluh darah dan perdarahan masif. Stabilisasi panggul dapat dicapai dengan menggunakan pengikat panggul melingkar atau mengikatkan kain dengan kuat di sekeliling panggul.

- Akses vaskular diperlukan dan harus diperoleh secepat mungkin:

●Akses yang lebih disukai – Dua jalur intravena (IV) pendek dengan lubang besar (16-gauge atau lebih besar) yang ditempatkan di daerah antecubital adalah pilihan yang ideal karena produk darah dapat diinfus dengan cepat.

●Jika infus perifer tidak dapat dipasang dengan cepat dalam hitungan menit atau diperkirakan akan terjadi kesulitan, berikut adalah pilihan yang dapat diambil:

•Perangkat intraoseus (IO) dapat dipasang dengan cepat dan menawarkan alternatif yang efektif.

Sebuah studi multisenter terhadap 581 pasien trauma dewasa  dengan hipotensi dalam waktu lima menit setelah kedatangan di unit gawat darurat menemukan bahwa IO memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi dibandingkan dengan IV perifer atau kateter vena sentral (CVC )masing-masing 93 berbanding 67 berbanding 59 persen) dan memiliki waktu resusitasi yang lebih cepat ketika upaya akses awal (5,8 berbanding 6,7 menit) . 

Peningkatan waktu untuk resusitasi lebih nyata (5,7 berbanding 7,5 menit) pada analisis subkelompok dari 123 pasien yang datang tanpa akses vaskular  dan memiliki IO sebagai upaya akses awal. 

• Penempatan kateter IV perifer dengan panduan USG atau penempatan CVC (ukuran 8 French) merupakan pendekatan yang masuk akal ketika akses perifer yang memadai dan cepat tidak dapat diperoleh; ini harus ditempatkan setelah atau bersamaan (jika memungkinkan) dengan akses IO karena memerlukan lebih banyak waktu. 

CVC juga memungkinkan pengukuran tekanan vena sentral. 

Penempatan CVC dengan panduan USG menawarkan tingkat keberhasilan yang tinggi dengan komplikasi yang lebih sedikit dibandingkan prosedur yang dilakukan tanpa USG .

Meskipun akses IO mungkin merupakan pilihan terbaik untuk akses awal, akses periferal atau CVC harus diperoleh setelah stabilitas memungkinkan. 

•Beberapa ahli menganjurkan penggunaan pemotongan vena safena distal / vena section, karena kemudahan akses dan konsistensi anatomi .

CAIRAN

CRYTALLOID

Larutan kristaloid untuk penambahan volume intravaskular biasanya bersifat isotonik (misalnya saline 0,9% atau Ringer laktat).

Dengan cairan hipotonik (misalnya, saline 0,45%), bahkan lebih sedikit lagi yang tersisa di pembuluh darah, sehingga cairan ini tidak digunakan untuk resusitasi. 

Baik saline 0,9% maupun Ringer laktat sama efektifnya; Ringer laktat mungkin lebih disukai pada syok hemoragik karena dapat meminimalkan asidosis dan tidak menyebabkan hiperkloremia. 

Untuk pasien dengan cedera otak akut, saline 0,9% lebih disukai. 

Larutan garam hipertonik tidak dianjurkan untuk resusitasi karena bukti menunjukkan tidak ada perbedaan hasil bila dibandingkan dengan cairan isotonik.

COLLOID

Larutan koloid (misalnya pati hidroksietil, albumin, dekstrans) juga efektif untuk penggantian volume selama perdarahan besar. 

Namun, larutan koloid tidak memberikan keuntungan besar dibandingkan larutan kristaloid, 

pati hidroksietil meningkatkan risiko cedera ginjal, dan albumin dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk pada pasien dengan cedera otak traumatis. 

Baik dekstrans maupun pati hidroksietil dapat mempengaruhi koagulasi jika diberikan > 1,5 L

BLOOD

Biasanya diberikan dalam bentuk PRC , yang harus di cross match , namun dalam situasi mendesak, 1 hingga 2 unit darah tipe O Rh-negatif adalah alternatif yang dapat diterima. 

Jika > 1 hingga 2 unit ditransfusikan (misalnya, pada trauma berat), darah dihangatkan hingga 37°C.

Pasien yang menerima > 6 unit mungkin memerlukan penggantian faktor pembekuan dengan infus plasma beku segar atau kriopresipitat dan transfusi trombosit.

NON HEMORRHAGIC HYPOVOLEMIA

Larutan kristaloid isotonik biasanya diberikan untuk pengisian intravaskular selama syok dan hipovolemia. 

Larutan koloid umumnya tidak digunakan. 

Pasien dengan dehidrasi dan volume sirkulasi yang cukup biasanya mengalami defisit air bebas, dan larutan hipotonik (misalnya dekstrosa 5% dalam air, saline 0,45%) digunakan.

Bila waktu evakuasi kurang dari satu jam (biasanya trauma perkotaan) evakuasi segera ke fasilitas bedah diindikasikan setelah jalan napas dan pernapasan (A, B) diamankan ("scoop and run"). Waktu yang berharga tidak terbuang sia-sia dengan memasang jalur intravena. 

Bila perkiraan waktu evakuasi melebihi satu jam, jalur intravena dipasang dan pemberian cairan dimulai sebelum evakuasi.

Larutan kristaloid dan transfusi darah adalah pengobatan utama syok hemoragik pra-rumah sakit dan di rumah sakit. 

Pada kondisi pra-rumah sakit, empat jenis cairan direkomendasikan: 

-larutan kristaloid, 

-larutan koloid, 

-larutan garam hipertonik, 

-pengganti darah pembawa oksigen. 

Pada syok hemoragik yang tidak stabil atau tidak responsif, tindakan bedah wajib dilakukan sesegera mungkin untuk mengendalikan sumber perdarahan.

Dogma "aturan 3 banding 1" untuk pengobatan syok hemoragik, yang diadopsi oleh ATLS untuk pengobatan korban trauma . 

Direkomendasikan bahwa pengobatan dini syok hemoragik terutama mencakup pengendalian perdarahan eksternal dan pemberian kristaloid intravena dini sebanyak 2000 ml melalui kateter lubang besar.

ATLS terus mendukung penggunaan aturan 3-untuk-1 (3 mL kristaloid harus digunakan sebagai pengganti setiap 1 mL kehilangan darah), namun juga mendorong penilaian ulang secara berkala jika kristaloid dalam jumlah besar tidak memberikan resusitasi yang memadai. 

ATLS juga menentukan pengobatan berdasarkan kelas syok hipovolemik. 

Pada kelas I dan II, kristaloid adalah cairan yang lebih disukai, dengan bolus awal 2 L normal saline atau Ringer laktat. 

Untuk kelas III dan IV, pasien harus mendapat koloid selain kristaloid.

Menurut pedoman resusitasi cairan Pasukan Pertahanan Israel (IDF) pada CHS ditujukan untuk normalisasi parameter hemodinamik, berbeda dengan UCHS di mana prinsip resusitasi hipotensi bersifat operatif dan pengobatan dimulai ketika salah satu dari tiga parameter tersebut didokumentasikan :

A. Sensorium berubah

B. Denyut nadi radialis tidak dapat dipalpasi

C. Tekanan darah sistolik turun di bawah 80 mmHg.

Perawatan cairan tidak termasuk pemberian awal otomatis 2000 ml larutan Ringer laktat seperti yang direkomendasikan oleh pedoman ATLS, tetapi aliquot berulang sebanyak 250 ml diberikan dengan pemantauan terus menerus, bertujuan untuk :

-tekanan darah sistolik 80 mmHg, 

-munculnya denyut radial. , 

-sadar kembali. 

Dalam beberapa penelitian telah ditunjukkan bahwa prognosis cedera otak terutama bergantung pada perfusi serebral. 

Oleh karena itu, direkomendasikan bahwa pada cedera sistem saraf pusat dengan syok hemoragik, pengobatan cairan ditujukan pada tekanan darah sistolik 100 mmHg.

Infus cairan yang agresif untuk mencapai parameter hemodinamik normal dilarang di UCHS karena dapat memperbaharui perdarahan internal ("meletuskan bekuan"). 

Resusitasi cairan besar-besaran ditunda sampai intervensi bedah dilakukan. 

Bila perkiraan waktu transportasi ke fasilitas medis melebihi satu jam, evaluasi hemodinamik diulang setiap 15 menit, dan jika tekanan darah sistolik turun di bawah 80 mmHg, denyut nadi radialis tidak dapat teraba atau sensorium memburuk, sejumlah 250 ml larutan Ringer laktat diberikan. diinfus untuk menjaga tekanan darah ini.

Pasien dengan hemodinamik stabil dengan perdarahan lambat hingga sedang, perdarahan kronis, atau kehilangan darah biasanya dapat ditangani secara konservatif dengan kristaloid untuk mempertahankan volume intravaskular, bila diperlukan.

Pasien yang hemodinamiknya tidak stabil dengan perdarahan yang cepat memerlukan pendekatan yang sangat berbeda

MHP

Protokol perdarahan masif (MHPs) adalah alat yang dirancang untuk mempercepat penyediaan komponen darah berdasarkan praktik terbaik untuk pengelolaan pasien dengan perdarahan masif.

Praktik terbaik ini meliputi: 

-identifikasi dini pasien dengan pendarahan hebat, 

-penyediaan komponen darah secara cepat (sel darah merah, trombosit, plasma) atau produk darah (protein plasma dan produk terkait), atau keduanya, ke tempat tidur pasien, 

-sumber daya manusia yang terkoordinasi. respon yang ditujukan untuk identifikasi cepat dan pengendalian perdarahan.

IDENTIFIKASI  MASSIVE HAEMORRHAGIE

Ada 4 metode :

1. CRITICAL ADMINISTRATION  THRESHOLD

> 3 RBC UNIT  Dalam 1 jam

2. SHOCK  INDEX

HEART RATE

------------------         >   1

SYSTOLIC BP

3. ABC SCORE  > 2

- penetrating mechanism

- Systolic < 90

- HR > 120

- FAST Ultrasound

4. RABT SCORE

- Penetrating mechanism

- Shock index > 1

- Pelvic fracture

- fast ultrasound

TIC ( TRAUMA INDUCED COAGULOPATHY )

Pada pasien trauma luka berat, pendarahan hebat merupakan penyebab kematian terbanyak dalam satu jam pertama, dan menyumbang 50% kematian dalam 24 jam pertama.

Secara historis, diasumsikan bahwa pasien trauma menjadi koagulopati selama menjalani resusitasi. karena pengenceran, penipisan, dan disfungsi faktor prokoagulan karena faktor tersebut menerima semakin banyak kristaloid dan menjadi semakin dingin dan asam. 

Saat ini telah diketahui bahwa sebagian besar (25-40%) pasien trauma berat sudah mengalami koagulopati saat dibawa ke rumah sakit, dan koagulopati ini berhubungan dengan peningkatan risiko kematian.

Koagulopati akibat trauma (TIC) ditandai dengan disfungsi endotel, disfibrinogenemia, disfungsi trombosit dan ketidakseimbangan faktor prokoagulan dan antikoagulan dengan antikoagulan sistemik.

Proses ini diperburuk oleh hipotermia, acidemia, resusitasi dengan cairan hipokoagulasi, hipoperfusi, dan perdarahan berkelanjutan dengan konsumsi faktor koagulasi lebih lanjut.

Kesadaran bahwa TIC muncul sejak dini telah secara dramatis mengubah pendekatan terhadap pasien trauma yang terluka parah dan, lebih jauh lagi, pengelolaan perdarahan masif pada populasi lain. 

Upaya untuk memperbaiki koagulopati pada trauma akut telah mengarah pada perkembangan dan proliferasi MHP, fokus pada resusitasi pengendalian kerusakan, dan resusitasi berbasis rasio dengan penekanan pada pemberian plasma, trombosit, dan faktor prokoagulan secara dini. 

DCR ( DAMAGED CONTROL RESUSCITATION )

DCR  terdiri dari serangkaian prinsip resusitasi dengan tujuan menahan atau membatasi TIC dan konsekuensi fisiologis yang terkait dengan resusitasi.

1. EARLY HAEMORRHAGIE CONTROL

2. MEMBATASI PEMAKAIAN CRYSTALLOID

Resusitasi trauma tradisional dimulai dengan kristaloid dalam jumlah besar diikuti dengan 6 hingga 10 unit RBC , sebelum mempertimbangkan produk darah lainnya. 

Resusitasi kristaloid volume besar tidak lagi direkomendasikan karena memperburuk koagulopati dan berhubungan dengan beberapa efek samping yang merugikan, termasuk edema jaringan, asidosis, cedera reperfusi, dan kegagalan multiorgan.

Menyadari hal ini, praktik terbaik direkomendasikan dalam Advanced Trauma Life Support® saat ini Pedoman (ATLS®) menyarankan pembatasan penggunaan kristaloid hingga 1 liter sebelum beralih ke produk darah.

3. BATASI PERDARAHAN

Konsep “hipotensi permisif”, yang memungkinkan tekanan darah pasien tetap di bawah normal (tekanan arteri rata-rata 50–60 mmHg), adalah strategi pra-rumah sakit yang digunakan untuk membatasi perdarahan yang sedang berlangsung tanpa adanya dugaan cedera otak. 

Di rumah sakit, masuk akal untuk menargetkan tekanan darah normal untuk memastikan perfusi yang memadai ke organ-organ penting seperti otak, jantung, dan ginjal. 

Hal ini sangat penting pada pasien cedera otak atau sumsum tulang belakang, dimana tekanan arteri rata-rata yang lebih tinggi (≥80 mmHg) direkomendasikan.

4. MASSIVE  HAEMORRHAGIC CONTROL

MHP modern bertujuan untuk memberikan terapi komponen darah dengan rasio yang mendekati darah utuh (yaitu, satu unit plasma: satu unit trombosit: satu unit sel darah merah). 

Penelitian militer awal menunjukkan manfaat kelangsungan hidup yang signifikan bagi tentara dengan cedera traumatis parah yang menerima plasma dan trombosit selain sel darah merah selama fase awal resusitasi.

TRANEXAMIC ACID ( TXA )

Pemberian awal asam traneksamat (TXA) kepada pasien yang mengalami cedera trauma akan meningkatkan hasil akhir. 

Analisis lanjutan dari studi CRASH-2 menunjukkan bahwa manfaat terjadi ketika TXA diberikan dalam waktu tiga jam setelah cedera. 

TXA juga telah terbukti menurunkan kematian akibat perdarahan pada perdarahan postpartum, dan mengurangi perdarahan pada bedah jantung, bedah ortopedi, bedah tulang belakang dan meningkatkan outcome pada cedera otak traumatis ringan hingga sedang.

IV USE :

- TXA intravena untuk syok hemoragik, termasuk perdarahan postpartum dan pasien trauma.

- Dosis dewasa: satu gram bolus dalam 100 mL normal saline selama 10 menit (dorongan intravena lambat). Infus cepat dapat menyebabkan hipotensi. Dapat mengulangi dosis 1 gram selama 8 jam berikutnya, namun jangan melebihi total 2 gram.

ORAL USE

- TXA oral untuk perdarahan menstruasi berat siklik: 1300 mg TID hingga 5 hari selama menstruasi.

- TXA oral untuk HAE untuk profilaksis jangka panjang: oral 1g hingga 1,5 g 2 hingga 3 kali sehari. Dapat dikurangi menjadi 500 mg/dosis sekali atau dua kali sehari ketika frekuensi serangan berkurang.

- Bilas TXA oral: Prosedur gigi pada pasien yang menggunakan antikoagulan oral. Bilas mulut dengan larutan 4,8%. Bilas 10 mL di mulut selama 2 menit, lalu ludahkan. Boleh diulang sebanyak 4 kali. Hindari makan atau minum selama 1 jam setelah pemberian.

PENGGUNAAN LAIN

- Nasal packing yang dicelupkan ke dalam TXA diaplikasikan ke dalam lubang hidung untuk mimisan satu kali.

- TXA yang dinebulasi untuk hemoptisis masif: 1000 mg dalam 20 mL larutan garam normal yang dinebulasi.

SUPLEMEN FIBRINOGEN

Fibrinogen sangat penting untuk hemostasis. 

Pada pasien trauma dengan perdarahan masif, kadar fibrinogen turun ke tingkat yang sangat rendah pada awal setelah cedera.

Berbagai penelitian telah menunjukkan peningkatan risiko perdarahan dan hasil yang lebih buruk pada pasien dengan kadar fibrinogen rendah pada trauma, operasi jantung dan perdarahan postpartum.

Apresiasi kontemporer terhadap pentingnya penggantian fibrinogen yang adekuat pada pasien perdarahan tercermin dari perubahan terbaru pada banyak pedoman yang merekomendasikan kadar fibrinogen minimal 1,5–2,0 g/L dalam konteks perdarahan dengan target yang lebih tinggi dan belum ditentukan dalam konteks pascapersalinan. perdarahan.

Ada bukti bahwa penggantian fibrinogen dini meningkatkan kelangsungan hidup pasien trauma dan uji coba terkontrol secara acak (RCT) yang sedang berlangsung akan membantu menentukan pentingnya suplementasi fibrinogen dini pada pasien trauma. 

Di Kanada, penggantian fibrinogen harus dilakukan dengan konsentrat fibrinogen atau kriopresipitat.

RCT multisenter tahun 2019 dalam bedah jantung menunjukkan kemanjuran dan keamanan konsentrat fibrinogen dan kriopresipitat yang setara.

Penelitian ini menghasilkan persetujuan Health Canada atas konsentrat fibrinogen untuk pengelolaan hipofibrinogenemia pada pasien perdarahan.

Meskipun kriopresipitat atau konsentrat fibrinogen dapat digunakan untuk terapi penggantian fibrinogen, konsentrat ini memiliki keuntungan karena dapat mengurangi patogen dan tersedia dalam bentuk bubuk kering beku, sehingga lebih mudah untuk dilarutkan dan diberikan dibandingkan kriopresipitat, yang harus tetap dibekukan. sampai digunakan. 

Karena alasan ini, konsentrat fibrinogen semakin banyak digunakan di Kanada untuk pengobatan hipofibrinogenemia didapat.

Yang paling penting adalah mengingat untuk menguji kadar fibrinogen dan menggantinya sejak dini pada pasien dengan pendarahan hebat.

LABORATORY

Idealnya, tes laboratorium dasar diambil pada saat pasien datang (CBC, INR, PTT, fibrinogen, gas darah arteri atau vena, laktat, elektrolit, dan kalsium terionisasi), dan dengan interval minimal satu jam, untuk memandu keputusan transfusi, dan untuk memantau untuk, dan memperbaiki kelainan metabolisme. 

Kemampuan pengujian dan waktu penyelesaian akan berbeda-beda di setiap lokasi.

EMERGENCY  TRANSFUSION

Penilaian klinis terhadap urgensi transfusi sel RBC  akan menentukan apakah pasien menerima sel darah merah tipe O darurat yang uncrossmatced, sel darah merah spesifik kelompok, atau unit RBC fully crossmatched. 

RBC  tipe O yang uncrossmatched harus digunakan jika golongan darah pasien tidak diketahui dan transfusi segera diperlukan. 

Dalam skenario ini, RBC  tipe O Rh-positif dapat ditransfusikan ke pria yang tidak memiliki riwayat transfusi darah Rh-positif sebelumnya. 

RBC  tipe O Rh-negatif harus disediakan untuk wanita usia subur, anak-anak, dan orang lain yang diduga atau diketahui mengalami aloimunisasi terhadap antigen D.

Uncrossmatched blood  dengan tipe spesifik biasanya dapat diberikan dalam waktu 15 menit; namun, penyelesaian pemeriksaan antibodi dan cross matched  seringkali memerlukan waktu 30–60 menit.

Dalam situasi transfusi darurat yang dimulai dengan pasokan darurat darah tipe O, peralihan ke produk khusus kelompok harus dilakukan segera setelah golongan darah pasien diketahui dan verifikasi ABO selesai (melalui penentuan kedua golongan darah penerima. ,  berapa pun jumlah unit tipe O yang diterima pasien. 

Dokter yang melakukan transfusi harus memahami kebijakan dan prosedur bank darah rumah sakit setempat dalam menyediakan darah untuk penggunaan darurat.

RESIKO PEMBERIAN DARAH MASSIVE  DALAM RESUSITASI

1. Hipotermia

2. Gangguan hemostasis

3. Hipokalsemia dan toksisitas sitrat

4. Hiperkalemia

5. Kelebihan volume/transfusi berlebih

6. Alloimunisasi dan reaksi transfusi hemolitik tertunda