Terapi Antitrombotik pada Pasien Dengan COVID-19- NIH

 Rekomendasi 

Testing Lab

-Pada pasien COVID-19 yang tidak dirawat di rumah sakit, saat ini tidak ada data yang mendukung pemeriksaan  penanda koagulasi (misalnya, D-dimer, waktu protrombin, jumlah trombosit, fibrinogen) (AIII).

-Pada pasien rawat inap dengan COVID-19, parameter hematologi dan koagulasi biasanya diperiksa, meskipun saat ini tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan atau menentang penggunaan data ini untuk memandu keputusan manajemen.

Terapi Antikoagulan dan Antiplatelet Kronis

-Pasien yang menerima terapi antikoagulan atau antiplatelet untuk kondisi yang mendasarinya harus melanjutkan pengobatan ini jika mereka menerima diagnosis COVID-19 (AIII).

Profilaksis dan Skrining Tromboemboli Vena

-Untuk pasien COVID-19 yang tidak dirawat di rumah sakit, antikoagulan dan terapi antiplatelet tidak boleh dimulai untuk pencegahan tromboemboli vena (VTE) atau trombosis arteri kecuali pasien memiliki indikasi lain untuk terapi atau berpartisipasi dalam uji klinis (AIII).

-Orang dewasa tidak hamil yang dirawat di rumah sakit dengan COVID-19 harus menerima antikoagulasi dosis profilaksis (AIII) (lihat rekomendasi untuk individu hamil di bawah). Terapi antikoagulan atau antiplatelet tidak boleh digunakan untuk mencegah trombosis arteri di luar standar perawatan biasa untuk pasien tanpa COVID-19 (AIII).

-Saat ini tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan baik untuk atau menentang penggunaan trombolitik atau lebih tinggi dari dosis profilaksis antikoagulasi untuk profilaksis VTE pada pasien COVID-19 yang dirawat di rumah sakit di luar uji klinis.

-Pasien rawat inap dengan COVID-19 tidak boleh secara rutin dipulangkan dari rumah sakit saat menjalani profilaksis VTE (AIII). 

Melanjutkan antikoagulasi dengan rejimen yang disetujui Food and Drug Administration untuk profilaksis VTE yang diperpanjang setelah keluar dari rumah sakit dapat dipertimbangkan untuk pasien yang berisiko rendah untuk perdarahan dan risiko tinggi VTE, sesuai protokol untuk pasien tanpa COVID-19 (lihat detail tentang mendefinisikan pasien berisiko di bawah) (BI).

-Saat ini tidak ada cukup bukti untuk merekomendasikan atau menentang skrining trombosis vena deep rutin pada pasien COVID-19 tanpa tanda atau gejala VTE, terlepas dari status penanda koagulasi mereka.

-Untuk pasien COVID-19 yang dirawat di rumah sakit yang mengalami penurunan fungsi paru, jantung, atau neurologis yang cepat, atau kehilangan perfusi perifer yang tiba-tiba dan terlokalisasi, kemungkinan penyakit tromboemboli harus dievaluasi (AIII).

Hubungan Antara COVID-19 dan Tromboemboli

Infeksi coronavirus 2 (SARS-CoV-2) berat dan sindrom yang dihasilkan, COVID-19, telah dikaitkan dengan peradangan dan keadaan protrombotik, dengan peningkatan fibrin, produk degradasi fibrin, fibrinogen, dan D- dimers.

Dalam beberapa penelitian, peningkatan penanda ini telah dikaitkan dengan hasil klinis yang lebih buruk.

Sejumlah penelitian telah melaporkan berbagai insiden tromboemboli vena (VTE) pada pasien dengan COVID-19. 

Sebuah meta-analisis studi pada pasien rawat inap dengan COVID-19 menemukan prevalensi VTE keseluruhan sebesar 14,1% . 

Prevalensi VTE lebih tinggi pada penelitian yang menggunakan skrining USG (40,3%; 95% CI, 27,0–54,3) dibandingkan pada penelitian yang tidak (9,5%; 95% CI, 7,5–11,7). 

Meskipun kejadian kejadian tromboemboli, terutama emboli paru, bisa tinggi di antara pasien rawat inap dengan COVID-19, tidak ada data yang dipublikasikan yang menunjukkan utilitas klinis dari pengawasan rutin untuk trombosis vena dalam menggunakan ultrasonografi ekstremitas bawah pada populasi ini.

Dalam penelitian pada pasien dengan COVID-19, insiden VTE simtomatik antara 0% hingga 0,6% pada 30 hingga 42 hari setelah keluar dari rumah sakit telah dilaporkan.

Pasien rawat inap dengan COVID-19 harus menerima antikoagulan dosis profilaksis untuk VTE.

Mengingat variasi dalam insiden VTE dan risiko perdarahan yang tidak diketahui pada pasien yang sakit kritis dengan COVID-19, Panel Pedoman Perawatan COVID-19 dan panel pedoman dari American Society of Hematology dan American College of Chest Physician merekomendasikan untuk merawat semua pasien rawat inap dengan COVID-19, termasuk pasien yang sakit kritis, dengan antikoagulasi dosis profilaksis

Hasil dari uji klinis yang menilai keamanan dan kemanjuran dosis antikoagulan yang berbeda akan memberikan informasi lebih lanjut tentang strategi profilaksis terbaik untuk pasien dengan COVID-19.

Memantau  Koagulasi marker pada Pasien dengan COVID-19

-Pada pasien COVID-19 yang tidak dirawat di rumah sakit,  koagulopati marker, seperti :

*D-dimer, 

*waktu protrombin, 

* fibrinogen level 

*jumlah trombosit, 

tidak boleh diperiksa secara rutin (AIII).

-Meskipun kelainan pada penanda koagulasi ini telah dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk. , data prospektif yang menunjukkan bahwa marker dapat digunakan untuk memprediksi risiko VTE pada mereka yang tidak menunjukkan gejala atau yang memiliki infeksi SARS-CoV-2 ringan masih kurang.

-Pada pasien COVID-19 yang dirawat di rumah sakit, parameter hematologi dan koagulasi biasanya diperiksa; namun, saat ini tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan penggunaan data tersebut untuk memandu keputusan manajemen.

Mengelola Terapi Antitrombotik pada Pasien Dengan COVID-19

Pemilihan Obat Antikoagulan atau Antiplatelet untuk Pasien COVID-19

-Setiap kali terapi antikoagulan atau antiplatelet digunakan, potensi interaksi obat-obat dengan obat lain yang bersamaan harus dipertimbangkan (AIII).

-University of Liverpool telah menyusun daftar interaksi obat.

-Pada pasien rawat inap, sakit kritis, LMWH atau heparin unfraction lebih disukai daripada antikoagulan oral karena kedua jenis heparin memiliki waktu paruh yang lebih pendek, dapat diberikan secara intravena atau subkutan, dan memiliki interaksi obat-obat yang lebih sedikit (AIII).

Terapi Antikoagulan atau Antiplatelet Kronis

-Pasien rawat jalan COVID-19 yang menerima warfarin yang berada dalam isolasi dan dengan demikian tidak dapat memiliki pemantauan rasio normalisasi internasional dapat menjadi kandidat untuk beralih ke terapi antikoagulan oral langsung.

-Pasien yang menerima warfarin yang memiliki katup jantung mekanis, alat bantu ventrikel, fibrilasi atrium katup, atau antifosfolipid sindrom antibodi atau yang sedang menyusui harus melanjutkan pengobatan dengan warfarin (AIII).

-Pasien rawat inap dengan COVID-19 yang menggunakan terapi antikoagulan atau antiplatelet untuk kondisi medis yang mendasarinya harus melanjutkan pengobatan ini kecuali terjadi perdarahan yang signifikan, atau ada kontraindikasi lain (AIII).

Pasien COVID-19 yang Dikelola sebagai Pasien Rawat Jalan

-Untuk pasien COVID-19 yang tidak dirawat di rumah sakit, antikoagulan dan terapi antiplatelet tidak boleh dimulai untuk pencegahan VTE atau trombosis arteri kecuali pasien memiliki indikasi lain untuk terapi atau berpartisipasi dalam uji klinis (AIII).

Pasien rawat inap dengan COVID-19

-Untuk pasien rawat inap dengan COVID-19, antikoagulan dosis profilaksis harus diresepkan kecuali dikontraindikasikan (misalnya, pasien memiliki perdarahan aktif atau trombositopenia berat) (AIII).

-Meskipun data yang mendukung rekomendasi ini terbatas, studi retrospektif menunjukkan penurunan angka kematian pada pasien yang menerima antikoagulan secara rutin digunakan untuk mencegah tromboemboli arteri pada pasien dengan aritmia jantung.

Meskipun ada laporan stroke dan infark miokard pada pasien dengan COVID-19, kejadian peristiwa ini tidak diketahui.

-Ketika pencitraan tidak memungkinkan, pasien dengan COVID-19 yang mengalami kejadian tromboemboli atau yang sangat diduga menderita penyakit tromboemboli harus dikelola dengan dosis terapeutik terapi antikoagulan sesuai standar perawatan untuk pasien tanpa COVID-19 (AIII) .

Pasien COVID-19 yang Dipulangkan dari Rumah Sakit

-Profilaksis VTE setelah keluar dari rumah sakit tidak direkomendasikan untuk pasien dengan COVID-19 (AIII). 

-Untuk pasien berisiko VTE tinggi tertentu tanpa COVID-19, profilaksis pasca-pemulangan telah terbukti bermanfaat. 

-Food and Drug Administration menyetujui penggunaan rivaroxaban 10 mg setiap hari selama 31 hingga 39 hari pada pasien ini

Kriteria inklusi untuk uji coba yang mempelajari profilaksis VTE pasca pulang termasuk:

-Registri Pencegahan Medis Internasional yang Dimodifikasi tentang Tromboemboli Vena (IMPROVE) skor risiko VTE 4; atau

-Skor risiko IMPROVE VTE yang dimodifikasi 2 dan level D-dimer > 2 kali batas atas normal.

Setiap keputusan untuk menggunakan profilaksis VTE pasca-pemulangan untuk pasien dengan COVID-19 harus mencakup pertimbangan faktor risiko masing-masing pasien untuk VTE, termasuk mobilitas yang berkurang, risiko perdarahan, dan kelayakan. Partisipasi dalam uji klinis dianjurkan.