PENGOBATAN TBC
Panduan standard TB kasus baru adalah : 2 RHZE/4 RH.
Pada pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya , bila spesimen yang diperroleh pada akhir fase intenmsif bulan ke 3 , adalah BTA positive, maka culture dan uji kepekaan obat, sebaiuknya dilakukan.
Rekomendasi WHO untuk pengobatan TBC HIV pada fase intensif dan lanjutan diberikan setiap hari, tidak dianjurkan therapi intermiteen.
Klasifikasi dan tipe pasien TB
Terduga (presumptive) pasien TB adalah seseorang yang mempunyai
keluhan atau gejala klinis mendukung TB (sebelumnya dikenal sebagai
terduga TB).
Pasien TB yang terkonfirmasi bakteriologis adalah pasien TB yang
terbukti positif bakteriologi pada hasil pemeriksaan (contoh uji
bakteriologi adalah sputum, cairan tubuh dan jaringan) melalui
pemeriksaan mikroskopis langsung, TCM TB, atau biakan.
Termasuk dalam kelompok pasien ini adalah :
1. Pasien TB paru BTA positif
2. Pasien TB paru hasil biakan M.TB positif
3. Pasien TB paru hasil tes cepat M.TB positif
4. Pasien TB ekstra paru terkonfirmasi secara bakteriologis, baik
dengan BTA, biakan maupun tes cepat dari contoh uji jaringan yang
terkena.
5. TB anak yang terdiagnosis dengan pemeriksaan bakteriologis.
Pasien TB terdiagnosis secara klinis adalah pasien yang tidak
memenuhi kriteria terdiagnosis secara bakteriologis tetapi didiagnosis
sebagai pasien TB aktif oleh dokter, dan diputuskan untuk diberikan
pengobatan TB.
Termasuk dalam kelompok pasien ini adalah :
1. Pasien TB paru BTA negatif dengan hasil pemeriksaan foto toraks
mendukung TB.
2. Pasien TB paru BTA negatif dengan tidak ada perbaikan klinis
setelah diberikan antibiotika non OAT, dan mempunyai faktor risiko
TB
3. Pasien TB ekstra paru yang terdiagnosis secara klinis maupun
laboratoris dan histopatologis tanpa konfirmasi bakteriologis.
4. TB anak yang terdiagnosis dengan sistim skoring.
Pasien TB yang terdiagnosis secara klinis dan kemudian
terkonfirmasi bakteriologis positif (baik sebelum maupun setelah
memulai pengobatan) harus diklasifikasi ulang sebagai pasien TB
terkonfirmasi bakteriologis.
Guna menghindari terjadinya over diagnosis dan situasi yang
merugikan pasien, pemberian pengobatan TB berdasarkan diagnosis
klinis hanya dianjurkan pada pasien dengan pertimbangan sebagai
berikut :
1. Keluhan, gejala dan kondisi klinis sangat kuat mendukung
diagnosis TB
2. Kondisi pasien perlu segera diberikan pengobatan misal: pada
kasus meningitis TB, TB milier, pasien dengan HIV positif,
perikarditis TB dan TB adrenal.
Standar 1
Untuk memastikan diagnosis dini, pemberi pelayanan kesehatan harus
mengetahui faktor risiko tuberkulosis (TB) untuk individu dan kelompok
serta melakukan evaluasi klinis cepat dan uji diagnostik yang tepat untuk
orang dengan gejala dan temuan yang mendukung TB.
International standard for TB care, 3rd edition
Standar 2
Semua pasien, termasuk anak-anak, dengan batuk yang tidak diketahui
penyebabnya yang berlangsung dua minggu atau lebih atau dengan temuan
lain pada foto toraks yang tidak diketahui penyebabnya yang mendukung
kearah TB harus dievaluasi untuk TB.
International standard for TB care, 3rd edition
Standar 3
a) Semua pasien, termasuk anak-anak, yang dicurigai memiliki TB paru
dan mampu mengeluarkan dahak, harus memberikan sedikitnya dua
spesimen dahak untuk pemeriksaan mikroskopis atau satu spesimen
dahak untuk pemeriksaan TCM TB MTB/RIF dilaboratorium yang
sudah teruji kualitasnya.
b) Pasien dengan risiko TB resistan obat, dengan HIV, atau yang sangat
sakit, harus diperiksa dengan TCM TB MTB/RIF sebagai pemeriksaan
diagnostik awal.
c) Uji serologi darah dan interferon-gamma release assays tidak boleh
digunakan untuk diagnosis TB aktif.
International standard for TB care, 3rd edition
Standar 4
• Untuk semua pasien, termasuk anak-anak, yang diduga memiliki TB
ekstraparu, spesimen yang tepat dari bagian tubuh yang sakit harus
diambil untuk pemeriksaan mikrobiologi dan histologi.
• Mengingat pentingnya diagnosis cepat pada terduga TB meningitis maka
pemeriksaan TCM TB MTB/RIF direkomendasikan sebagai uji
mikrobiologi awal untuk pasien yang diduga TB Meningitis.
International standard for TB care, 3rd edition
Klasifikasi TB
Diagnosis TB dengan konfirmasi bakteriologis atau klinis dapat
diklasifikasikan berdasarkan :
1. Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomis :
a. TB paru adalah kasus TB yang melibatkan parenkim paru atau
trakeobronkial. TB milier diklasifikasikan sebagai TB paru
karena terdapat lesi di paru. Pasien yang mengalami TB paru
dan ekstra paru harus diklasifikasikan sebagai kasus TB paru.
b. TB ekstra paru adalah kasus TB yang melibatkan organ di
luar parenkim paru seperti pleura, kelenjar getah bening,
abdomen, saluran genitorurinaria, kulit, sendi dan tulang,
selaput otak. Kasus TB ekstra paru dapat ditegakkan secara
klinis atau histologis setelah diupayakan semaksimal mungkin
dengan konfirmasi bakteriologis.
2. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan :
a. Kasus baru adalah pasien yang belum pernah mendapat OAT
sebelumnya atau riwayat mendapatkan OAT kurang dari 1
bulan (< dari 28 dosis bila memakai obat program).
b. Kasus dengan riwayat pengobatan adalah pasien yang pernah
mendapatkan OAT 1 bulan atau lebih (>28 dosis bila memakai
obat program). Kasus ini diklasifikasikan lebih lanjut
berdasarkan hasil pengobatan terakhir sebagai berikut :
c. Kasus kambuh adalah pasien yang sebelumnya pernah
mendapatkan OAT dan dinyatakan sembuh atau pengobatan
lengkap pada akhir pengobatan dan saat ini ditegakkan
diagnosis TB episode kembali (karena reaktivasi atau episode
baru yang disebabkan reinfeksi).
d. Kasus pengobatan setelah gagal adalah pasien yang
sebelumnya pernah mendapatkan OAT dan dinyatakan gagal
pada akhir pengobatan.
e. Kasus setelah loss to follow up adalah pasien yang pernah
menelan OAT 1 bulan atau lebih dan tidak meneruskannya
selama lebih dari 2 bulan berturut-turut dan dinyatakan loss
to follow up sebagai hasil pengobatan.
f. Kasus lain-lain adalah pasien sebelumnya pernah
mendapatkan OAT dan hasil akhir pengobatannya tidak
diketahui atau tidak didokumentasikan.
g. Kasus dengan riwayat pengobatan tidak diketahui adalah
pasien yang tidak diketahui riwayat pengobatan sebelumnya
sehingga tidak dapat dimasukkan dalam salah satu kategori di
atas.
Penting diidentifikasi adanya riwayat pengobatan sebelumnya
karena terdapat risiko resistensi obat.
Sebelum dimulai pengobatan sebaiknya dilakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan obat
menggunakan tercepat yang telah disetujui WHO (TCM TB MTB/Rif
atau LPA (Hain test dan genoscholar) untuk semua pasien dengan
riwayat pemakaian OAT.
3. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan obat
Berdasarkan hasil uji kepekaan, klasifikasi TB terdiri dari :
a. Monoresisten: resistensi terhadap salah satu jenis OAT lini
pertama.
b. Poliresisten: resistensi terhadap lebih dari satu jenis OAT lini
pertama selain isoniazid (H) dan rifampisin (R) secara
bersamaan.
c. Multidrug resistant (TB MDR) : minimal resistan terhadap
isoniazid (H) dan rifampisin (R) secara bersamaan.
d. Extensive drug resistant (TB XDR) : TB-MDR yang juga resistan
terhadap salah satu OAT golongan fluorokuinolon dan salah
satu dari OAT lini kedua jenis suntikan (kanamisin,
kapreomisin, dan amikasin).
e. Rifampicin resistant (TB RR) : terbukti resistan terhadap
Rifampisin baik menggunakan metode genotip (tes cepat) atau
metode fenotip (konvensional), dengan atau tanpa resistensi
terhadap OAT lain yang terdeteksi. Termasuk dalam kelompok
TB RR adalah semua bentuk TB MR, TB PR, TB MDR dan TB
XDR yang terbukti resistan terhadap rifampisin.
4. Klasifikasi berdasarkan status HIV
a. Kasus TB dengan HIV positif adalah kasus TB terkonfirmasi
bakteriologis atau terdiagnosis klinis pada pasien yang
memiliki hasil tes HIV-positif, baik yang dilakukan pada saat
penegakan diagnosis TB atau ada bukti bahwa pasien telah
terdaftar di register HIV (register pra ART atau register ART).
b. Kasus TB dengan HIV negatif adalah kasus TB terkonfirmasi
bakteriologis atau terdiagnosis klinis pada pasien yang
memiliki hasil negatif untuk tes HIV yang dilakukan pada saat
ditegakkan diagnosis TB. Bila pasien ini diketahui HIV positif
di kemudian hari harus kembali disesuaikan klasifikasinya.
c. Kasus TB dengan status HIV tidak diketahui adalah kasus TB
terkonfirmasi bakteriologis atau terdiagnosis klinis yang
tidak memiliki hasil tes HIV dan tidak memiliki bukti
dokumentasi telah terdaftar dalam register HIV. Bila pasien ini
diketahui HIV positif dikemudian hari harus kembali
disesuaikan klasifikasinya.
Menentukan dan menuliskan status HIV sangat penting
dilakukan untuk mengambil keputusan pengobatan,
pemantauan dan menilai kinerja program.
Dalam kartu berobat dan register TB, WHO mencantumkan tanggal
pemeriksaan HIV, kapan dimulainya terapi profilaksis
kotrimoksazol, dan kapan dimulainya terapi antiretroviral.
Diagnosis tuberkulosis
Semua pasien terduga TB harus menjalani pemeriksaan
bakteriologis untuk mengkonfirmasi penyakit TB. Pemeriksaan
bakteriologis merujuk pada pemeriksaan apusan dari sediaan biologis
(dahak atau spesimen lain), pemeriksaan biakan dan identifikasi M.
tuberculosis atau metode diagnostik cepat yang telah mendapat
rekomendasi WHO.
Pada wilayah dengan laboratorium yang terpantau mutunya melalui
sistem pemantauan mutu eksternal, kasus TB Paru BTA positif
ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan BTA positif, minimal dari
satu spesimen. Pada daerah dengan laboratorium yang tidak terpantau
mutunya, maka definisi kasus TB BTA positif bila paling sedikit terdapat
dua spesimen dengan BTA positif.
WHO merekomendasikan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan
minimal terhadap rifampisin dan isoniazid pada kelompok pasien
berikut:
1. Semua pasien dengan riwayat pengobatan OAT. Hal ini
dikarenakan TB resistan obat banyak ditemukan terutama pada
pasien yang memiliki riwayat gagal pengobatan sebelumnya.
2. Semua pasien dengan HIV yang didiagnosis TB aktif. Khususnya
mereka yang tinggal di daerah dengan prevalensi TB resistan obat
yang tinggi.
3. Pasien dengan TB aktif yang terpajan dengan pasien TB resistan
obat.
4. Semua pasien baru di daerah dengan kasus TB resistan obat
primer >3%.
5. Pasien baru atau riwayat OAT dengan sputum BTA tetap positif
pada akhir fase intensif. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan
sputum BTA pada bulan berikutnya.
Pemeriksaan biakan dan uji kepekaan dapat dilakukan dengan 2
metode :
1. Metode konvensional uji kepekaan obat
Pemeriksaan biakan M.TB dapat dilakukan menggunakan 2 macam
medium padat (Lowenstein Jensen /LJ atau Ogawa) dan media cair
MGIT (Mycobacterium growth indicator tube). Biakan M.TB pada
media cair memerlukan waktu yang singkat minimal 2 minggu,
lebih cepat dibandingkan biakan pada medium padat yang
memerlukan waktu 28-42 hari.
2. Metode cepat uji kepekaan obat (uji diagnostik molekular cepat)
Pemeriksaan molekular untuk mendeteksi DNA M.TB saat ini
merupakan metode pemeriksaan tercepat yang sudah dapat
dilakukan di Indonesia. Metode molekuler dapat mendeteksi M.TB
dan membedakannya dengan Non-Tuberculous Mycobacteria (NTM).
Selain itu metode molekuler dapat mendeteksi mutasi pada gen
yang berperan dalam mekanisme kerja obat antituberkulosis lini 1
dan lini 2. WHO merekomendasikan penggunaan Xpert MTB/RIF
untuk deteksi resistan rifampisin. Resistan obat antituberkulosis
lini 2 direkomendasikan untuk menggunakan second line line probe
assay (SL-LPA) yang dapat mendeteksi resistensi terhadap obat
antituberkulosis injeksi dan obat antituberkulosis golongan
fluorokuinolon. Pemeriksaan molekuler untuk mendeteksi gen
pengkode resistensi OAT lainnya saat ini dapat dilakukan dengan
metode sekuensing, yang tidak dapat diterapkan secara rutin
karena memerlukan peralatan mahal dan keahlian khusus dalam
menganalisisnya. WHO telah merekomendasi pemeriksaan
molekular line probe assay (LPA) dan TCM, langsung pada spesimen
sputum.
Pemeriksaan dengan TCM dapat mendeteksi M. tuberculosis dan gen
pengkode resistan rifampisin (rpoB) pada sputum kurang lebih dalam
waktu 2 (dua) jam. Konfirmasi hasil uji kepekaan OAT menggunakan
metode konvensional masih digunakan sebagai baku emas (gold
standard). Penggunaan TCM tidak dapat menyingkirkan metode biakan
dan uji kepekaan konvensional yang diperlukan untuk menegakkan
diagnosis definitif TB, terutama pada pasien dengan pemeriksaan
mikroskopis apusan BTA negatif, dan uji kepekaan OAT untuk
mengetahui resistensi OAT selain rifampisin.
Pada kondisi tidak berhasil mendapatkan sputum secara ekspektorasi
spontan maka dapat dilakukan tindakan induksi sputum atau prosedur
invasif seperti bronkoskopi atau torakoskopi.
Pemeriksaan tambahan pada semua pasien TB yang terkonfirmasi
bakteriologis maupun terdiagnosis klinis adalah pemeriksaan HIV dan
gula darah.
Pemeriksaan lain dilakukan sesuai indikasi misalnya fungsi
hati, fungsi ginjal, dan lain-lain.
Alur diagnosis TB
1. Prinsip penegakan diagnosis TB:
a. Diagnosis TB Paru pada orang dewasa harus ditegakkan
terlebih dahulu dengan pemeriksaan bakteriologis.
Pemeriksaan bakteriologis yang dimaksud adalah pemeriksaan
mikroskopis, tes cepat molekuler TB dan biakan.
b. Pemeriksaan TCM digunakan untuk penegakan diagnosis TB,
sedangkan pemantauan kemajuan pengobatan tetap
dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis.
c. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan
pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu
memberikan gambaran yang spesifik pada TB paru, sehingga
dapat menyebabkan terjadi over diagnosis ataupun under
diagnosis.
d. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB dengan pemeriksaan
serologis.
2. Fasyankes yang mempunyai alat tes cepat molukuler (TCM) TB:
a. Fasyankes yang mempunyai akses pemeriksaan TCM,
penegakan diagnosis TB pada terduga TB dilakukan dengan
pemeriksaan TCM. Pada kondisi dimana pemeriksaan TCM
tidak memungkinkan (misalnya alat TCM melampaui kapasitas
pemeriksaan, alat TCM mengalami kerusakan, dll.), penegakan
diagnosis TB dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis.
b. Jika terduga TB adalah kelompok terduga TB RO dan terduga
TB dengan HIV positif, harus tetap diupayakan untuk
dilakukan penegakan diagnosis TB dengan TCM TB, dengan
cara melakukan rujukan ke layanan tes cepat molekuler
terdekat, baik dengan cara rujukan pasien atau rujukan
contoh uji.
c. Jumlah contoh uji dahak yang diperlukan untuk pemeriksaan
TCM sebanyak 2 (dua) dengan kualitas yang bagus. Satu
contoh uji untuk diperiksa TCM, satu contoh uji untuk
disimpan sementara dan akan diperiksa jika diperlukan
(misalnya pada hasil indeterminate, pada hasil Rif Resistan
pada terduga TB yang bukan kriteria terduga TB RO, pada hasil
Rif Resistan untuk selanjutnya dahak dikirim ke Laboratorium
LPA untuk pemeriksaan uji kepekaan lini-2 dengan metode
cepat)
d. Contoh uji non-dahak yang dapat diperiksa dengan MTB/RIF
terdiri atas cairan serebrospinal (cerebro spinal fluid/CSF),
jaringan biopsi, bilasan lambung (gastric lavage), dan aspirasi
cairan lambung (gastric aspirate).
e. Pasien dengan hasil M.tb resistan rifampisin tetapi bukan
berasal dari kriteria terduga TB-RO harus dilakukan
pemeriksaan TCM ulang. Jika terdapat perbedaan hasil, maka
hasil pemeriksaan TCM yang terakhir yang menjadi acuan
tindakan selanjutnya.
f. Jika hasil TCM indeterminate, lakukan pemeriksaan TCM
ulang. Jika hasil tetap sama, berikan pengobatan TB lini 1,
lakukan biakan dan uji kepekaan.
g. Pengobatan standar TB-MDR segera diberikan kepada semua
pasien TB-RR, tanpa menunggu hasil pemeriksaan uji
kepekaan OAT lini 1 dan lini 2 keluar. Jika hasil resistensi
menunjukkan MDR, lanjutkan pengobatan TB MDR. Bila ada
tambahan resistensi terhadap OAT lainnya, pengobatan harus
disesuaikan dengan hasil uji kepekaan OAT.
h. Pemeriksaan uji kepekaan menggunakan metode LPA (line
probe assay) lini-2 atau dengan metode konvensional
i. Pengobatan TB pre XDR/ TB XDR menggunakan paduan
standar TB pre XDR atau TB XDR atau menggunakan paduan
obat baru.
j. Pasien dengan hasil TCM M.TB negatif, lakukan pemeriksaan
foto toraks. Jika gambaran foto toraks mendukung TB dan atas
pertimbangan dokter, pasien dapat didiagnosis sebagai pasien
TB terkonfirmasi klinis. Jika gambaran foto toraks tidak
mendukung TB kemungkinan bukan TB, dicari kemungkinan
penyebab lain.
3. Fasyankes yang tidak mempunyai alat tes cepat molukuler (TCM)
TB
a. Fasyankes yang tidak mempunyai alat TCM dan kesulitan
mengakses TCM, penegakan diagnosis TB tetap menggunakan
mikroskop.
b. Jumlah contoh uji dahak untuk pemeriksaan mikroskop
sebanyak 2 (dua) dengan kualitas yang bagus. Contoh uji dapat
berasal dari dahak sewaktu-sewaktu atau sewaktu-Pagi.
c. BTA (+) adalah jika salah satu atau kedua contoh uji dahak
menunjukkan hasil pemeriksaan BTA positif. Pasien yang
menunjukkan hasil BTA (+) pada pemeriksaan dahak pertama,
pasien dapat segera ditegakkan sebagai pasien dengan BTA (+)
d. BTA (-) adalah jika kedua contoh uji dahak menunjukkan hasil
BTA negatif.
Apabila pemeriksaan secara mikroskopis hasilnya negatif, maka penegakan diagnosis TB dapat dilakukan secara klinis menggunakan hasil pemeriksaan klinis dan penunjang(setidak-tidaknya pemeriksaan foto toraks) yang sesuai dan ditetapkan oleh dokter.
e. Apabila pemeriksaan secara mikroskopis hasilnya negatif dan
tidak memilki akses rujukan (radiologi/TCM/biakan) maka
dilakukan pemberian terapi antibiotika spektrum luas (NonOAT dan Non-kuinolon) terlebih dahulu selama 1-2 minggu.
Jika tidak ada perbaikan klinis setelah pemberian antibiotik,
pasien perlu dikaji faktor risiko TB. Pasien dengan faktor risiko
TB tinggi maka pasien dapat didiagnosis sebagai TB Klinis.
Faktor risiko TB yang dimaksud antara lain:
1) Terbukti ada kontak dengan pasien TB
2) Ada penyakit komorbid: HIV, DM
3) Tinggal di wilayah berisiko TB: Lapas/Rutan, tempat
penampungan pengungsi, daerah kumuh, dll.
4. Diagnosis TB ekstra paru
a. Gejala dan keluhan tergantung pada organ yang terkena,
misalnya kaku kuduk pada meningitis TB, nyeri dada pada TB
pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada
limfadenitis TB serta deformitas tulang belakang (gibbus) pada
spondilitis TB dan lain-lainnya.
b. Diagnosis pasti pada pasien TB ekstra paru ditegakkan dengan
pemeriksaan klinis, bakteriologis dan atau histopatologis dari
contoh uji yang diambil dari organ tubuh yang terkena.
c. Pemeriksaan mikroskopis dahak wajib dilakukan untuk
memastikan kemungkinan TB Paru.
d. Pemeriksaan TCM pada beberapa kasus curiga TB ekstra paru
dilakukan dengan contoh uji cairan serebrospinal (cerebro
spinal fluid/CSF) pada kecurigaan TB meningitis, contoh uji
kelenjar getah bening melalui pemeriksaan biopsi aspirasi
jarum halus/BAJAH (fine neddle aspirate biopsy/FNAB) pada
pasien dengan kecurigaan TB kelenjar, dan contoh uji jaringan
pada pasien dengan kecurigaan TB jaringan lainnya.
5. Diagnosis TB resistan obat
Seperti juga pada diagnosis TB maka diagnosis TB-RO juga diawali
dengan penemuan pasien terduga TB-RO
Terduga TB-RO adalah pasien yang memiliki risiko tinggi resistan
terhadap OAT, yaitu pasien yang mempunyai gejala TB yang
memiliki riwayat satu atau lebih di bawah ini:
a. Pasien TB gagal pengobatan kategori 2.
b. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3
bulan pengobatan.
c. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak
standar serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini
kedua paling sedikit selama 1 bulan.
d. Pasien TB gagal pengobatan kategori 1.
e. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi setelah 2
bulan pengobatan.
f. Pasien TB kasus kambuh (relaps), dengan pengobatan OAT
kategori 1 dan kategori 2.
g. Pasien TB yang kembali setelah loss to follow-up (lalai
berobat/default).
h. Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan
pasien TB- RO, termasuk dalam hal ini warga binaan yang ada
di lapas/rutan, hunian padat seperti asrama, barak, buruh
pabrik.
i. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons secara
bakteriologis maupun klinis terhadap pemberian OAT, (bila
pada penegakan diagnosis awal tidak menggunakan TCM TB).
Selain 9 kriteria di atas, kasus TB-RO dapat juga dijumpai pada
kasus TB baru, sehingga pada kasus ini perlu juga dilakukan
penegakan diagnosis dengan TCM yang saat ini sudah tersedia.
Kriteria terduga TB-MDR menurut program manajemen TB resistan
obat di Indonesia:
a. Pasien TB gagal pengobatan kategori 2
Pasien TB dengan hasil pemeriksaan dahak positif pada bulan
ke-5 atau pada akhir pengobatan
b. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3
bulan pengobatan
Pasien TB dengan hasil pemeriksaan dahak positif setelah
pengobatan tahap awal
c. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak
standar serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini
kedua minimalis selama 1 bulan
Pasien TB yang memiliki riwayat pengobatan TB tidak sesuai
dengan paduan OAT standar, dan atau menggunakan kuinolon
serta obat injeksi lini kedua paling sedikit selama 1 bulan
d. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang gagal
Pasien TB dengan hasil pemeriksaan dahak positif pada bulan
ke-5 atau pada akhir pengobatan.
e. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tetap positif setelah 3
bulan pengobatan (yang tidak konversi)
Pasien TB dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif
setelah pengobatan tahap awal
f. Pasien TB kasus kambuh (relaps) kategori 1 dan 2
Pasien TB yang pernah dinyatakan sembuh atau pengobatan
lengkap dan saat ini diagnosis TB berdasarkan hasil
pemeriksaan bakteriologis atau klinis
g. Pasien TB yang kembali setelah loss to follow up (lalai
berobat/default
Pasien TB yang pernah diobati dan dinyatakan putus berobat
selama dua bulan berturut-turut atau lebih
h. Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan
pasien TB-MDR
Terduga TB yang pernah memiliki riwayat atau masih kontak
erat dengan pasien TB-RO
i. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons secara klinis
maupun bakteriologis terhadap pemberian OAT (bila
penegakan diagnosis awal tidak menggunakan TCM
Pasien ko-infeksi TB-HIV dalam penggunaan OAT selama dua
minggu tidak memperlihatkan perbaikan klinis
6. Diagnosis TB pada anak
Tanda dan gejala klinis
Gejala klinis berupa gejala sistemik/umum atau sesuai organ
terkait. Gejala klinis TB pada anak tidak khas, karena gejala serupa
juga dapat disebabkan oleh berbagai penyakit selain TB. Gejala
khas TB sebagai berikut:
a. Batuk > 2 minggu
b. Demam > 2 minggu
c. BB turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya
d. Lesu/malaise > 2 minggu
e. Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah diberikan
terapi yang adekuat.
PENGOBATAN TBC PARU
1. Tujuan pengobatan TB adalah :
a. Menyembuhkan, mempertahankan kualitas hidup dan
produktivitas pasien
b. Mencegah kematian akibat TB aktif atau efek lanjutan
c. Mencegah kekambuhan TB
d. Mengurangi penularan TB kepada orang lain
e. Mencegah perkembangan dan penularan resistan obat
2. Prinsip Pengobatan TB :
Obat anti-tuberkulosis (OAT) adalah komponen terpenting dalam
pengobatan TB. Pengobatan TB merupakan salah satu upaya paling
efisien untuk mencegah penyebaran lebih lanjut dari bakteri
penyebab TB.
Pengobatan yang adekuat harus memenuhi prinsip:
a. Pengobatan diberikan dalam bentuk paduan OAT yang tepat
mengandung minimal 4 macam obat untuk mencegah
terjadinya resistensi
b. Diberikan dalam dosis yang tepat
c. Ditelan secara teratur dan diawasi secara langsung oleh PMO
(pengawas menelan obat) sampai selesai masa pengobatan.
d. Pengobatan diberikan dalam jangka waktu yang cukup terbagi
dalam tahap awal serta tahap lanjutan untuk mencegah
kekambuhan.
3. Tahapan pengobatan TB terdiri dari 2 tahap, yaitu :
a. Tahap awal
Pengobatan diberikan setiap hari.
Paduan pengobatan pada
tahap ini adalah dimaksudkan untuk secara efektif
menurunkan jumlah kuman yang ada dalam tubuh pasien dan
meminimalisir pengaruh dari sebagian kecil kuman yang
mungkin sudah resistan sejak sebelum pasien mendapatkan
pengobatan. Pengobatan tahap awal pada semua pasien baru,
harus diberikan selama 2 bulan.
Pada umumnya dengan pengobatan secara teratur dan tanpa adanya penyulit, daya
penularan sudah sangat menurun setelah pengobatan selama 2 minggu pertama.
b. Tahap lanjutan
Pengobatan tahap lanjutan bertujuan membunuh sisa-sisa
kuman yang masih ada dalam tubuh, khususnya kuman
persisten sehingga pasien dapat sembuh dan mencegah
terjadinya kekambuhan.
Durasi tahap lanjutan selama 4 bulan.
Pada fase lanjutan seharusnya obat diberikan setiap
hari.
Tabel 3.1. Dosis rekomendasi OAT lini pertama untuk dewasa
| |
| dosis harian
( mg/kgBB ) | dosis maximum
harian( mg ) | dosis 3x seminggu |
| Isoniazid | 5 (4-6) | 300 | 10 (8-12) | 900 |
| Rifampisin | 10 (8-12) | 600 | 10 (8-12) | 600 |
| Pirazinamid | 25 (20-30) | - | 35 (30-40) | - |
| Etambutol | 15 (15-20) | - | 30 (25-35) | - |
| Streptomisin* | 15 (12-18) | - | 15 (12-18) | - |
*) Pasien berusia diatas 60 tahun tidak dapat mentoleransi lebih dari
500-700 mg perhari, beberapa pedoman merekomendasikan dosis 10
mg/kg BB pada pasien kelompok usia ini. Pasien dengan berat badan
di bawah 50 kg tidak dapat mentoleransi dosis lebih dari 500-750 mg
perhari.
Standar 8
• Semua pasien yang belum pernah diobati sebelumnya dan tidak
memiliki faktor risiko untuk resistensi obat harus mendapatkan
pengobatan lini pertama yang sudah disetujui oleh WHO dengan
menggunakan obat yang terjamin kualitasnya.
• Fase intensif harus mencakup dua bulan pengobatan dengan
menggunakan Isoniazid, Rifampisin, Pirazinamid, dan Etambutol*.
• Pada fase lanjutan harus diberikan Isoniazid dan Rifampisin selama 4
bulan. Dosis pengobatan harus mengikuti rekomendasi WHO.
Penggunaan obat kombinasi dosis tetap dapat mempermudah
pemberian obat.
• Etambutol dapat tidak diberikan pada anak dengan status HIV negatif
dan memiliki TB tanpa kavitas.
| . | Paduan obat standar untuk pasien dengan kasus baru
Pasien dengan kasus baru diasumsikan peka terhadap OAT kecuali: |
a. Pasien tinggal di daerah dengan prevalensi tinggi resisten
isoniazid ATAU
b. Terdapat riwayat kontak dengan pasien TB resistan obat.
Pasien kasus baru seperti ini cenderung memiliki pola
resistensi obat yang sama dengan kasus sumber.
Pada kasus ini sebaiknya dilakukan uji kepekaan obat sejak awal
pengobatan dan sementara menunggu hasil uji kepekaan obat
maka paduan obat yang berdasarkan uji kepekaan obat kasus
sumber sebaiknya dimulai.
Tabel 3.2 Paduan obat standar pasien TB kasus baru (dengan asumsi atau
diketahui peka OAT)
| Fase Intensif Fase Lanjutan |
| -RHZE 2 bulan -RH 4 bulan |
Jika tidak tersedia paduan dosis harian, dapat dipakai paduan
2RHZE/4R3H3 dengan syarat harus disertai pengawasan yang lebih ketat
secara langsung untuk setiap dosis obat (Rekomendasi B)
Berdasarkan hasil penelitian meta analisis WHO
merekomendasikan paduan standar untuk TB paru kasus baru
adalah 2RHZE/4RH
Rekomendasi A
Pasien TB paru sebaiknya mendapatkan paduan obat : 2RHZE/4HR,
selama 6 bulan.
Untuk TB ekstra paru biasanya diperlukan durasi
pengobatan yang lebih dari 6 bulan.
Pada akhir fase intensif, bila hasil apusan dahak tetap positif maka
fase sisipan tidak lagi direkomendasikan namun dievaluasi untuk
TB-RO (uji kepekaan), sementara pengobatan diteruskan sebagai fase
lanjutan.
Rekomendasi A
Semua pemberi layanan harus memastikan pemantauan pengobatan
dan dukungan untuk semua pasien TB agar dapat menjalankan
pengobatan hingga selesai.
Semua pasien dengan riwayat pengobatan OAT harus diperiksa uji
kepekaan OAT pada awal pengobatan.
Uji kepekaan dapat dilakukan dengan metode :
-cepat atau rapid test (TCM, LPA lini 1 dan
2),
-metode konvensional baik metode padat (LJ), atau metode
cair (MGIT) .
Bila terdapat laboratorium yang dapat melakukan uji kepekaan
obat berdasarkan uji molekular cepat dan mendapatkan hasil
dalam 1-2 hari maka hasil ini digunakan untuk menentukan
paduan OAT pasien.
Bila laboratorium hanya dapat melakukan uji
kepekaan obat konvensional dengan media cair atau padat yang
baru dapat menunjukkan hasil dalam beberapa minggu atau bulan
maka daerah tersebut sebaiknya menggunakan paduan OAT
kategori I sambil menunggu hasil uji kepekaan obat.
Pada daerah tanpa fasilitas biakan, maka pasien TB dengan riwayat
pengobatan diberikan OAT kategori 1 sambil dilakukan pengiriman
bahan untuk biakan dan uji kepekaan.
Standar 11
• Penilaian untuk kemungkinan resistensi obat, berdasarkan riwayat
pengobatan sebelumnya atau pajanan dari kasus yang mungkin
merupakan sumber penularan organisme resistan obat, dan survei
prevalensi resistensi obat di komunitas (jika diketahui), perlu
dilakukan untuk semua pasien.
• Uji kepekaan obat perlu dilakukan saat pengobatan dimulai untuk
semua pasien dengan risiko memiliki TB resistan obat. Pasien dengan
BTA tetap positif setelah menyelesaikan tiga bulan pengobatan,
pasien dengan pengobatan yang gagal, dan pasien yang putus
pengobatan atau kambuh setelah menyelesaikan satu atau lebih
pengobatan harus diperiksa untuk kemungkinan resistensi obat.
• Pada pasien yang diduga memiliki resistensi obat, pemeriksaan
dengan TCM-TB, MTB/RIF perlu dilakukan sebagai pemeriksaan
diagnostik awal. Jika ditemukan resistensi terhadap Rifampisin,
biakan dan uji kepekaan terhadap Isoniazid, Fluorokuinolon, dan
obat-obatan suntik lini kedua harus segera dilakukan.
• Konseling dan edukasi pasien dan pengobatan empirik dengan
paduan lini kedua harus segera dimulai untuk meminimalisasi
potensi penularan.
• Perlu dilaksanakan tindakan yang sesuai kondisi untuk
pengendalian infeksi.
International standard for TB care, 3rd edition
5. Pemantauan respon pengobatan
Semua pasien harus dipantau untuk menilai respons terapinya.
Pemantauan reguler akan memfasilitasi pengobatan lengkap,
identifikasi dan tata laksana reaksi obat yang tidak diinginkan.
Semua pasien, PMO dan tenaga kesehatan sebaiknya diminta untuk
melaporkan gejala TB yang menetap atau muncul kembali, gejala
efek samping OAT atau terhentinya pengobatan.
Berat badan pasien
harus dipantau setiap bulan dan dosis OAT disesuaikan dengan
perubahan berat badan.
Respon pengobatan TB paru dipantau
dengan sputum BTA.
Perlu dibuat rekam medis tertulis yang berisi
seluruh obat yang diberikan, respons terhadap pemeriksaan
bakteriologis, resistensi obat dan reaksi yang tidak diinginkan
untuk setiap pasien pada kartu berobat TB.
WHO merekomendasi pemeriksaan sputum BTA pada akhir fase
intensif pengobatan untuk pasien yang diobati dengan OAT lini
pertama baik kasus baru maupun pengobatan ulang.
Pemeriksaan sputum BTA dilakukan pada akhir bulan kedua (2RHZE/4RH)
untuk kasus baru dan akhir bulan ketiga (2RHZES/1RHZE/5RHE)
untuk kasus pengobatan ulang.
Rekomendasi ini juga berlaku untuk pasien dengan sputum BTA negatif.
Sputum BTA positif pada akhir fase intensif mengindikasikan
beberapa hal berikut ini:
a. Supervisi yang kurang baik pada fase inisial dan ketaatan
pasien yang buruk.
b. Kualitas OAT yang buruk.
c. Dosis OAT dibawah kisaran yang direkomendasikan.
d. Resolusi lambat karena pasien memiliki kavitas besar dan
jumlah kuman yang banyak
e. Adanya penyakit komorbid yang mengganggu ketaatan pasien
atau respons terapi.
f. Penyebab TB pada pasien adalah M. tuberculosis resistan obat
yang tidak memberikan respons terhadap terapi OAT lini
pertama.
Pada kasus yang tidak konversi disarankan mengirimkan sputum
ke fasilitas pelayanan kesehatan yang mempunyai TCM atau
biakan.
Standar 10
• Respons terhadap pengobatan pada pasien dengan TB paru
(termasuk pada pasien yang di diagnosis dengan pemeriksaan
molekular cepat) harus dimonitor dengan pemeriksaan mikroskopis
lanjutan pada saat selesainya fase intensif (dua bulan).
• Jika sputum masih positif diakhir fase intensif, pemeriksaan
mikroskopis dilakukan lagi pada akhir bulan ketiga, dan jika tetap
positif, pemeriksaan kepekaan obat molekular cepat (line probe
assays atau TCM TB, MTB/RIF) atau biakan dengan uji kepekaan
obat harus dilakukan.
• Pada pasien dengan TB ekstra paru dan pada anak-anak, respons
pengobatan dinilai secara klinis.
International standard for TB care, 3rd edition
Bila hasil sputum BTA positif pada bulan kelima atau pada akhir
pengobatan menandakan pengobatan gagal dan perlu dilakukan
diagnosis cepat TB MDR sesuai alur diagnosis TB MDR.
Pada pencatatan, kartu TB 01 ditutup dan hasil pengobatan dinyatakan
“Gagal”.
Pengobatan selanjutnya dinyatakan sebagai tipe pasien“Pengobatan setelah gagal”.
Bila seorang pasien didapatkan TB dengan galur resistan obat maka pengobatan dinyatakan “Gagal”
kapanpun waktunya.
Pada pasien dengan sputum BTA negatif di awal pengobatan dan
tetap negatif pada akhir bulan kedua pengobatan, maka tidak
diperlukan lagi pemantauan dahak lebih lanjut.
Pemantauan klinis dan berat badan merupakan indikator yang sangat berguna.
Standar 13
Untuk semua pasien perlu dibuat catatan yang mudah diakses dan
disusun secara sistematis mengenai:
• Obat-obatan yang diberikan,
• Respons bakteriologik,
• Hasil akhir pengobatan,
• Efek samping
International standard for TB care, 3rd edition
Pada pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya bila
spesimen yang diperoleh pada akhir fase intensif (bulan ketiga)
adalah BTA positif maka biakan sputum dan uji kepekaan obat
sebaiknya dilakukan.
Rekomendasi A
6. Menilai respons OAT lini pertama pada pasien TB dengan riwayat
pengobatan sebelumnya
Pada pasien dengan OAT kategori 2, bila BTA masih positif pada
akhir fase intensif, maka dilakukan pemeriksaan TCM, biakan dan
uji kepekaan. Bila BTA sputum positif pada akhir bulan kelima dan
akhir pengobatan (bulan kedelapan), maka pengobatan dinyatakan
gagal dan lakukan pemeriksaan TCM, biakan dan uji kepekaan.
Definisi hasil pengobatan
| Sembuh : | Pasien TB paru dengan konfirmasi bakteriologis positif pada awal pengobatan dan
BTA sputum negatif atau biakan negatif pada akhir pengobatan dan memiliki
hasil pemeriksaan negatif pada salah satu pemeriksaan sebelumnya.
|
| Pengobatan : lengkap | Pasien TB yang telah menyelesaikan pengobatan secara lengkap dan tidak
memiliki bukti gagal pengobatan tetapi juga tidak memiliki hasil BTA sputum atau
biakan negatif pada akhir pengobatan dan satu pemeriksaan sebelumnya, baik
karena tidak dilakukan atau karena hasilnya tidak ada |
| Pengobatan : gagal | Pasien TB dengan hasil pemeriksaan BTA sputum atau biakan positif pada bulan
kelima atau akhir pengobatan. |
| Putus obat : | Pasien TB yang tidak memulai pengobatan setelah terdiagnosis TB atau
menghentikan pengobatan selama 2 bulan berturut-turut atau lebih |
Pemeriksaan sputum untuk biakan dan uji kepekaan sebaiknya dilakukan untuk
semua pasien dengan riwayat pengobatan TB sebelum atau sesaat sebelum
pengobatan dimulai. Pemeriksaan uji kepekaan minimal dilakukan INH dan
Rifampisin.
Pengawasan dan ketaatan pasien dalam pengobatan OAT
Ketaatan pasien pada pengobatan TB sangat penting untuk mencapai kesembuhan, mencegah penularan dan menghindari kasus resistan obat.
Pada “Stop TB Strategy” mengawasi dan mendukung pasien untuk minum OAT merupakan landasan DOTS dan membantu pencapaian target keberhasilan pengobatan 85%.
Kesembuhan pasien dapat dicapai hanya bila pasien dan petugas pelayanan kesehatan bekerjasama dengan baik dan didukung oleh penyedia jasa kesehatan dan masyarakat.
Pengobatan dengan pengawasan membantu pasien untuk minum OAT secara teratur dan lengkap.
Directly Observed Treatment Short Course (DOTS) merupakan metode pengawasan yang
direkomendasikan oleh WHO dan merupakan paket pendukung yang dapat menjawab kebutuhan pasien.
Pengawas menelan obat (PMO) harus mengamati setiap asupan obat bahwa OAT yang ditelan
oleh pasien adalah tepat obat, tepat dosis dan tepat interval, disamping itu PMO sebaiknya adalah orang yang telah dilatih, dapat diterima baik dan dipilih bersama dengan pasien.
Pengawasan dan komunikasi antara pasien dan petugas kesehatan akan memberikan kesempatan lebih banyak untuk edukasi, identifikasi dan solusi masalah-masalah selama pengobatan TB.
Directly observed treatment short course sebaiknya diterapkan secara fleksibel dengan adaptasi terhadap keadaan sehingga nyaman bagi pasien.
Sediaan Obat FDC
TAHAP AWAL
1. Pasien harus minum obat anti TB (OAT) setiap hari selama dua bulan. Jenis obat yang harus diminum adalah rifampisin, isoniazid, pirazinamid, dan ethambutol. Kini untuk memudahkan pasien, Departemen Kesehatan telah menyediakan obat dalam bentuk fix dose combination (FDC) atau yang dikenal dengan obat kombinasi. Jadi, hanya perlu minum satu tablet yang mengandung 4 jenis obat tersebut setiap harinya.
2. Kondisi pasien yang sebelumnya menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.
3. Dilakukan pemeriksaan dahak ulang setelah 2 bulan pengobatan dan sebagian besar pasien BTAnya menjadi negatif.
Sumber gambar FDC : @deniadistiani
TAHAP LANJUTAN
1. Pasien mendapat jenis obat lebih sedikit yaitu rifampisin dan isoniazid, namun harus diminum dalam jangka waktu 4 bulan. Untuk obat ini juga tersedia dalam bentuk FDC.
2. Pasien tetap harus minum obat pada tahap ini untuk membunuh kuman yang masih bertahan dan mencegah terjadinya kekambuhan.
Panduan OAT yang digunakan berdasarkan Program Nasional Penanggulangan TB di Indonesia dibagi dalam kategori berikut ini :
A. Kategori-1
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru TB paru BTA positif, pasien TB paru BTA negatif dengan foto toraks positif, dan pasien ekstra paru.
Tabel 1. Penggunaan Obat Anti Tuberkulosis–Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) Kategori 1. Berdasarkan Berat Badan Penderita
| Berat Badan | Tahap Intensif diminum setiap hari selama 2 bulan | Tahap Lanjutan diminum 3 kali seminggu selama 4 bulan |
| 30 – 37 kg | 2 tablet 4KDT | 2 tablet 2KDT |
| 38 – 54 kg | 3 tablet 4KDT | 3 tablet 2KDT |
| 55 – 70 kg | 4 tablet 4KDT | 4 tablet 2KDT |
| ≥ 71 kg | 5 tablet 4KDT | 5 tablet 2KDT |
Keterangan :
4KDT: kombinasi dosis tetap yang terdiri dari Rifampicin, Pirazinamid, Isoniazid, dan Etambutol.
2KDT: kombinasi dosis tetap yang terdiri dari Rifampicin dan Isoniazid
B. Kategori-2
Pemberian obat kategori 2 diberikan kepada pasien dengan BTA positif yang telah diobati sebelumnya tetapi pasien kambuh, pasien gagal, dan pasien dengan pengobatan setelah putus berobat. Pada tahap intensif diberikan 4KDT ditambah dengan injeksi Streptomisin setiap hari selama 2 bulan di mana injeksi dilakukan oleh tenaga kesehatan di pelayanan kesehatan.
C. Kategori Anak
Prinsip dasar pada pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat dan diberikan selama 6 bulan. OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada tahap intensif (2 bulan : Rifampicin, Isoniazid, dan Pirazinamid) maupun tahap lanjutan (4 bulan : Rifampicin dan Isoniazid). Dosis obat juga harus disesuaikan dengan berat badan anak.
Tabel 2. OAT-KDT Kategori Anak Berdasarkan Berat Badan Anak
| Berat Badan | Tahap Intensif diminum setiap hari selama 2 bulan | Tahap Lanjutan diminum 3 kali seminggu selama 4 bulan |
| 5 – 7 kg | 1 tablet 3KDT | 1 tablet 2 KDT |
| 8 – 11 kg | 2 tablet 3KDT | 2 tablet 2KDT |
| 12 – 16 kg | 3 tablet 3KDT | 3 tablet 2KDT |
| 17 – 22 kg | 4 tablet 3KDT | 4 tablet 2KDT |
| 23 – 30 kg | 5 tablet 3KDT | 5 tablet 2KDT |
Keterangan :
Berat badan > 30kg diberikan 6 tablet atau menggunakan OAT KDT dewasa
3KDT: kombinasi dosis tetap yang terdiri dari Rifampicin (75mg), Pirazinamid (150mg), dan Isoniazid (50mg)
2KDT: kombinasi dosis tetap yang terdiri dari Rifampicin (75mg) dan Isoniazid (50mg)
Penggunaan obat yang lama terkadang memunculkan efek samping pada penderita TB dan sebaiknya menjadikan perhatian bagi para pengguna OAT. Secara umum OAT dapat menyebabkan efek samping yang tidak diinginkan seperti gatal atau kemerahan pada kulit dan gangguan fungsi hati.
Comments
Post a Comment